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[{"$nulls":3},"FORMULACIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO",{"$nulls":9},"Código: ES-PGC-SOGC-F012"]
[{"$nulls":13},"Versión: 01"]
[{"$nulls":13},"Fecha vigencia: 01/12/2024"]
[{"$nulls":13},"Página 1 de 1"]
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[null,null,"FECHA:","2026-01-20",null,null,"AREA O PROCESO ","San Jose del Fragua - Habilitación de servicios Res. 3100 de 2019"]
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[null,"Nº","FECHA DE GENERACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO ","NOMBRE DE HERRAMIENTA UTILIZADA ","ESTANDAR DE HABILITACION","QUÉ","POR QUÉ","CÓMO","QUIÉN","CUÁNDO",null,"EVIDENCIA-  INDICADOR DE CUMPLIMIENTO",null,"RECURSOS"]
[{"$f":"TODAY()","v":"2026-07-30"},{"$nulls":4},"Descripción del problema","Las Causas del problema identificado ","Acciones para Corregir el problema","Responsable de la Acción","Fecha de Inicio","Fecha de Terminación","Documento o producto esperado"," Meta del Indicador o dato de impacto ","Descripciòn de los requerimiento de recursos "]
[null,1,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Las unidades sanitarias destinadas a usuarios con movilidad reducida no cumplen con las condiciones de accesibilidad, al no contar con puertas corredizas o de apertura hacia el exterior ni con sistemas de alarma o llamado, lo que limita la atención segura, digna y humanizada de personas con movilidad reducida.","Infraestructura construida bajo normatividad anterior, ausencia de adecuaciones progresivas conforme a la Resolución 3100 de 2019 y falta de priorización del riesgo asociado a accesibilidad dentro de los planes institucionales de mantenimiento y mejora continua.","P: Realizar diagnóstico técnico de accesibilidad en las unidades sanitarias y análisis de riesgo para usuarios con movilidad reducida, conforme a los criterios de la Resolución 3100 de 2019.","Gerente – Subgerencia Administrativa - Planeacion  ","2026-02-01","2026-02-05","Informe técnico de diagnóstico, actas de adecuación, registros fotográficos, listas de chequeo diligenciadas y acta de verificación.","100 % de las unidades sanitarias adaptadas conforme a los criterios de accesibilidad establecidos en la normatividad vigente.","Recursos financieros para adecuaciones locativas, materiales de obra civil, talento humano técnico, recurso administrativo y tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H: Implementar adecuaciones físicas en las unidades sanitarias, incluyendo puertas de apertura exterior o corredizas y sistemas de alarma o llamado funcionales.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V: Verificar el cumplimiento de las condiciones de accesibilidad mediante inspección técnica, aplicación de lista de chequeo de habilitación y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A: Estandarizar los criterios de accesibilidad dentro del plan institucional de mantenimiento preventivo y del programa de mejora continua.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,2,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Algunos consultorios asistenciales, específicamente medicina general, crecimiento y desarrollo y gestantes, no cuentan con lavamanos clínicos funcionales, incumpliendo las condiciones mínimas para el control de infecciones y la seguridad del paciente.","Diseño físico inadecuado, falta de estandarización de requisitos de infraestructura por servicio y ausencia de seguimiento sistemático a los criterios de habilitación.","P Identificar y priorizar los consultorios que no cuentan con lavamanos clínicos mediante evaluación de riesgo infeccioso.","Coordinador de Infraestructura – Coordinador de Servicios Asistenciales","2026-03-01","2026-03-20","Actas de instalación, registros fotográficos, listas de chequeo","100 % de consultorios con lavamanos clínico operativo","Presupuesto institucional, insumos hidráulicos, personal técnico"]
[{"$nulls":7},"H Instalar lavamanos clínicos con las especificaciones técnicas exigidas por la normatividad vigente.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V Verificar el funcionamiento y cumplimiento del criterio mediante lista de chequeo de habilitación e inspección técnica.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A Estandarizar el requisito de lavamanos clínico dentro del proceso institucional de adecuación y apertura de consultorios.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,3,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Los ambientes de laboratorio clínico, urgencias y consultorios de odontología no cuentan con medias cañas en la unión entre pisos y muros, dificultando la limpieza, desinfección y el control del riesgo biológico.","Deficiencias en acabados locativos, mantenimiento correctivo insuficiente y falta de seguimiento a criterios de bioseguridad en infraestructura.","P – Identificar las áreas críticas sin medias cañas y priorizarlas según nivel de riesgo biológico.","Coordinador de Infraestructura – Comité de Infecciones","2026-02-01","2026-02-05","Informe de adecuaciones, registros fotográficos, acta de verificación","100 % de áreas críticas con medias cañas instaladas","Recursos financieros, materiales de obra, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Instalar medias cañas con materiales lavables y resistentes en las áreas identificadas.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del criterio mediante inspección sanitaria y lista de chequeo de infraestructura.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Incorporar el criterio de medias cañas en el plan institucional de mantenimiento preventivo.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,4,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","La institución no cuenta con sala de procedimientos ni con un ambiente que cumpla las características establecidas en el criterio, lo que limita la ejecución segura de procedimientos asistenciales.","Déficit en planeación de infraestructura asistencial y falta de actualización del diseño físico conforme a la ampliación de servicios.","P – Definir requerimientos técnicos, normativos y funcionales para la habilitación de una sala de procedimientos.","Gerente – Coordinador de Infraestructura – Coordinador Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Actas de adecuación, registro fotográfico, listado de ambientes habilitados","Sala de procedimientos habilitada y funcional","Recursos financieros, obra civil, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar o asignar un ambiente exclusivo para sala de procedimientos conforme a los criterios de habilitación.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar las condiciones locativas mediante inspección técnica y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Formalizar el ambiente dentro del portafolio de servicios y planes de mantenimiento.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,5,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","La institución no dispone de un ambiente de trabajo sucio que cumpla con las características establecidas, como mesón con poceta y lavamanos.","Ausencia de zonificación funcional y deficiencia en la gestión de flujos limpios y sucios.","P – Identificar y definir un área destinada para trabajo sucio conforme a criterios normativos.","Gerente – Coordinador de Infraestructura","2026-02-01","2026-02-05","Registro fotográfico, actas de adecuación","Ambiente de trabajo sucio conforme al 100 % del criterio","Recursos financieros, materiales, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar el ambiente con mesón, poceta y lavamanos funcional.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar condiciones mediante inspección técnica y lista de chequeo..",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Incluir el ambiente dentro del plan institucional de mantenimiento y control.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,6,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","La estación de enfermería del servicio de urgencias no cumple con las características establecidas, al carecer de varios ambientes y áreas requeridas por el criterio evaluado.","Diseño locativo incompleto y ausencia de adecuaciones funcionales conforme al crecimiento del servicio.","P – Evaluar las brechas locativas de la estación de enfermería frente a los criterios normativos.","Gerente – Coordinador de Infraestructura ","2026-02-01","2026-02-05","Actas de adecuación, registros fotográficos","Estación de enfermería conforme al 100 % del criterio","Recursos financieros, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar o reorganizar la estación de enfermería garantizando los ambientes requeridos.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar cumplimiento mediante inspección física y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Estandarizar el control de estaciones asistenciales dentro del plan de infraestructura.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,7,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nTALENTO HUMANO","El personal de la institución no cuenta con las certificaciones requeridas en temas críticos para la atención, específicamente en gestión del duelo y atencion a victimas de agentes químicos, lo que representa un riesgo para la seguridad de los usuarios y la calidad del servicio.","Falta de planificación y seguimiento a los programas de capacitación obligatorios, ausencia de registro formal de certificaciones y limitaciones en la programación anual de formación del talento humano.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación y certificación que incluya todos los temas críticos identificados, priorizando gestión del duelo y atencion a victimas de agentes químicos, con cronograma anual y responsables definidos.","Coordinador de Talento Humano – Subgerencia Administrativa - ","2026-03-01","2026-03-20","Lista de asistencia a cursos, certificados emitidos, registro actualizado en la base de talento humano","100 % del personal certificado en gestión del duelo y atencion a victimas con agentes químicos","Recursos financieros para capacitación, instructores certificados, materiales educativos, tiempo institucional"]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar el programa de capacitación mediante cursos, talleres y certificaciones para todo el personal, asegurando participación de quienes aún no cuentan con dichas certificaciones.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar cumplimiento de la capacitación mediante registros de asistencia, certificaciones emitidas y evaluación de conocimiento adquirido.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar los registros de talento humano con certificaciones vigentes y establecer seguimiento periódico para garantizar que todas las nuevas contrataciones cumplan con la formación requerida.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,8,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nDOTACION","El prestador no cuenta con un programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos cuando estos lo requieren, el cual puede ser desarrollado por el fabricante, el importador o por el mismo prestador, incumpliendo los criterios de dotación y uso seguro de tecnología en salud.","Ausencia de un programa institucional formal de capacitación en dispositivos médicos, falta de articulación con proveedores y debilidades en el seguimiento a la formación del personal asistencial y administrativo que hace uso de dichos dispositivos.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación en el uso seguro y adecuado de dispositivos médicos, priorizando aquellos que requieren entrenamiento específico según fabricante o importador.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ingenieria Biomédica – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Programa institucional aprobado, cronogramas de capacitación, listas de asistencia, certificaciones, evaluaciones de conocimiento.","100 % del personal que utiliza dispositivos médicos capacitado y certificado conforme a los requerimientos del fabricante o del prestador.","Recursos financieros para capacitación, apoyo de proveedores, talento humano, materiales educativos, tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el programa de capacitación mediante jornadas formativas desarrolladas por fabricantes, importadores o personal institucional previamente entrenado, garantizando cobertura a todo el personal que utiliza dispositivos médicos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del programa mediante revisión de registros de capacitación, certificaciones emitidas y evaluación del conocimiento adquirido por el personal.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar periódicamente el programa de capacitación e integrar este requisito como condición obligatoria para la asignación y uso de dispositivos médicos y para el proceso de inducción y reinducción del talento humano.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,9,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS","La institución no cuenta con el carro de paro en el servicio de atención del parto, incumpliendo los criterios de dotación exigidos para la atención segura de emergencias obstétricas.","Deficiencia en la planeación de dotación crítica por servicio y ausencia de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos.","P – Identificar los requerimientos normativos y técnicos del carro de paro para el servicio de atención del parto.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ing Biomedico","2026-03-01","2026-03-20","Lista de chequeo, registro fotográfico, actas de verificación","Carro de paro disponible y funcional en el 100 % del tiempo","Recursos financieros, dotación biomédica, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir, dotar y ubicar el carro de paro completo y funcional en el servicio de atención del parto.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la dotación y funcionalidad del carro de paro mediante lista de chequeo y simulacros internos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actuar:\nIncorporar la verificación del carro de paro dentro de los controles periódicos de dotación institucional.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,10,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con el documento código ES-PGC-SOGC-PR00, en el cual se describen las actividades para la gestión de la seguridad del paciente; sin embargo, el documento no incluye una programación anual específica de actividades, lo que limita la planificación, el seguimiento y la evaluación sistemática de su implementación.","Debilidades en la planeación operativa anual del programa de seguridad del paciente y ausencia de herramientas de seguimiento y evaluación integradas al documento institucional.","P – Estructurar un plan operativo anual del programa de seguridad del paciente, integrando cronograma, responsables, indicadores y mecanismos de seguimiento, como anexo o actualización del documento ES-PGC-SOGC-PR00.","Gerencia – Referente de Seguridad del Paciente – Calidad","2025-01-29","2025-02-02","Documento actualizado, plan operativo anual, informes de seguimiento","100 % de actividades del programa con programación, seguimiento y evaluación","Recursos financieros y de talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el plan operativo anual, ejecutando las actividades programadas y asegurando la asignación de responsables y recursos.",null,"2025-03-14","CONTINUA"]
[{"$nulls":7},"V – Monitorear el cumplimiento del cronograma mediante indicadores de ejecución, informes periódicos y actas de seguimiento.",null,"2026-05-15","CONTINUA"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el plan operativo anual con base en los resultados del seguimiento y las brechas identificadas, fortaleciendo la mejora continua del programa.",null,"2026-01-01","CONTINUA"]
[null,11,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","No se evidencia la socialización de las Guías de Práctica Clínica (GPC), protocolos de procedimientos y demás documentos institucionales, ni registros que demuestren actividades de formación continua dirigidas, a pesar de que la institución cuenta con planes de capacitación proyectados.","Falta de implementación efectiva de los planes de capacitación, debilidades en la gestión del conocimiento y ausencia de mecanismos de evaluación del impacto de la formación continua.","P – Estructurar un plan institucional de formación continua que priorice la socialización y aplicación de GPC, protocolos y procedimientos, con enfoque en prácticas seguras y basadas en evidencia.","Subgerencia Científica – Calidad – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Registros de capacitación, evaluaciones, informes de auditoría clínica","≥ 95 % de adherencia a GPC y protocolos institucionales","Recursos financieros y de talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Desarrollar jornadas de capacitación, talleres y sesiones clínicas dirigidas, asegurando la participación activa del personal involucrado.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Evaluar la apropiación de los contenidos mediante auditorías clínicas, evaluaciones de conocimiento y revisión de adherencia a las GPC y protocolos.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el plan de formación continua con base en los resultados de las evaluaciones y fortalecer la cultura de práctica clínica basada en evidencia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,12,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","Aunsencia de acciones de seguimiento a los procesos de uso y reúso de dispositivos médicos específicamente a través de los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia que garanticen que los dispositivos reusados mantengan su eficacia, desempeño y esterilidad, y que se minimicen los riesgos de infecciones o complicaciones para los usuarios.","Falta de articulación funcional entre los comités institucionales, ausencia de indicadores de seguimiento y debilidades en la trazabilidad documental de las acciones de control y mejora relacionadas con el reúso de dispositivos médicos.","P – Definir un esquema institucional de seguimiento al uso y reúso de dispositivos médicos, articulado entre los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia, que incluya indicadores, responsabilidades y mecanismos de reporte.","Referente de Infecciones – Referente de Seguridad del Paciente – Comité de Tecnovigilancia – Coordinación Asistencial","2024-12-03","2024-12-30","Actas de comités con seguimiento documentado, indicadores de reúso, informes de auditoría, planes de mejora implementados.","100 % de los dispositivos médicos reusados con seguimiento documentado desde los comités institucionales.","Recurso humano institucional, tiempo de comité, herramientas de seguimiento, apoyo administrativo."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el esquema de seguimiento mediante la revisión periódica documentada de los procesos de reúso, el análisis de eventos asociados y la ejecución de acciones preventivas y correctivas.",null,"2025-11-06","CONTINUO"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la efectividad del seguimiento mediante revisión de actas de comités, indicadores de desempeño y auditorías internas a los procesos de reúso.",null,"2025-11-06","CONTINUO"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los procesos de seguimiento y control con base en los resultados obtenidos, fortaleciendo la gestión del riesgo y la mejora continua en el uso de dispositivos médicos.",null,"CONTINUO","CONTINUO"]
[null,13,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","En la revisión de historias clínicas se evidencian espacios en blanco en los registros de odontología general, específicamente en odontograma, diagnóstico, observaciones y notas aclaratorias, incumpliendo los criterios de integralidad y continuidad del registro clínico.","Débil adherencia a los lineamientos de diligenciamiento de historia clínica, desconocimiento del impacto legal y asistencial del registro incompleto y falta de seguimiento sistemático a la calidad del registro.","P – Revisar y reforzar los lineamientos institucionales para el diligenciamiento completo de la historia clínica odontológica.","Calidad – Odontología – Coordinación Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías, actas de capacitación","≥ 95 % de historias clínicas sin espacios en blanco","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal de odontología general sobre registro clínico completo y obligatorio, incluyendo análisis de casos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente historias clínicas odontológicas para identificar registros incompletos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas individuales y fortalecer el seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,14,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","Se evidencian registros clínicos sin la firma del profesional que realizó la atención, incumpliendo los criterios de responsabilidad, trazabilidad y validez legal de la historia clínica.","Falta de control en el diligenciamiento, desconocimiento de la obligatoriedad legal de la firma y ausencia de verificación previa al cierre del registro.","P – Reforzar los lineamientos institucionales sobre la obligatoriedad de la firma en todos los registros clínicos.","Calidad – Jefes de Servicio - asesor juridico","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías, circulares institucionales","Calidad – Jefes de Servicio","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Socializar y capacitar al personal asistencial sobre responsabilidad legal y trazabilidad del registro.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar historias clínicas para verificar la presencia de firmas completas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Aplicar acciones correctivas y fortalecer controles previos al cierre de la historia clínica.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,15,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia consentimiento informado diligenciado para transporte asistencial de pacientes, detartraje gingival y atención por modalidad de telemedicina en urgencias.","Débil control documental, desconocimiento del alcance del consentimiento informado y ausencia de verificación sistemática antes de la prestación del servicio.","P – Revisar y actualizar los formatos de consentimiento informado aplicables a cada procedimiento.","Calidad – Coordinación Asistencial – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías a la historia clinica","100 % de procedimientos con consentimiento informado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal sobre la obligatoriedad y correcta aplicación del consentimiento informado.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar historias clínicas para verificar la presencia del consentimiento informado correspondiente.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer controles previos a la atención y seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,16,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian formatos diligenciados que registren el reúso de limas de endodoncia y bloques de mordida, incumpliendo los criterios de trazabilidad y control del servicio de odontología general.","Ausencia de control documental, debilidad en la implementación del procedimiento de reúso y falta de seguimiento institucional.","P – Revisar y estandarizar los formatos de registro de reúso de dispositivos odontológicos.","coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Formatos diligenciados, auditorías","100 % de dispositivos reusados con registro documentado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el diligenciamiento obligatorio de los registros por parte del personal de odontología.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente los registros de reúso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer el seguimiento desde calidad y tecnovigilancia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,17,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros de controles químicos y biológicos en los autoclaves utilizados por los servicios de urgencias, partos, odontología general y enfermería.","Débil control del proceso de esterilización, desconocimiento de la obligatoriedad del registro y ausencia de seguimiento sistemático.","P – Revisar y fortalecer el procedimiento institucional de esterilización y control de autoclaves.","Central de Esterilización – Calidad – coodinacion asistencial","2026-02-01","2026-02-05","Registros de control, auditorías","100 % de ciclos con control documentado","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el registro obligatorio de controles químicos y biológicos en cada ciclo.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar los registros mediante auditorías y revisión periódica.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el proceso de esterilización con base en los hallazgos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,18,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia el número de carga en los paquetes que se esterilizan en el autoclave del servicio de odontología general, afectando la trazabilidad del proceso de esterilización.","Falta de estandarización del rotulado y desconocimiento del impacto del número de carga en la trazabilidad y control.","P – Definir y estandarizar el sistema de rotulado y numeración de cargas de esterilización.","Central de Esterilización – Calidad – coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Paquetes rotulados, registros de esterilización","100 % de paquetes con número de carga visible","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el rotulado obligatorio con número de carga en todos los paquetes esterilizados.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento mediante inspección y auditoría interna.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer el control del proceso desde calidad y esterilización.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,19,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nINFRAESTRUCTURA","El servicio de laboratorio clínico no cuenta con ducha manual o lavaojos, no dispone de lavamanos, no cumple con las características para la toma de muestras especiales y presenta deterioro en el mesón de trabajo, el cual está construido en enchape tipo baldosa cerámica con superficies rotas, incumpliendo los criterios de infraestructura y bioseguridad.","Infraestructura no actualizada conforme a normatividad vigente, deficiente gestión del mantenimiento locativo y falta de priorización del riesgo biológico y químico asociado al servicio.","P – Realizar evaluación técnica integral de la infraestructura del laboratorio clínico, identificando brechas frente a los criterios normativos para bioseguridad, toma de muestras especiales y superficies sanitarias.","Gerencia – Coordinador de Infraestructura – Responsable de Laboratorio","2026-03-01","2026-03-20","Actas de adecuación, registros fotográficos, listas de chequeo","Infraestructura del laboratorio clínico conforme al 100 % del criterio","Recursos financieros, obra civil, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar el servicio mediante la instalación de lavamanos, ducha manual o lavaojos, adecuación del área para toma de muestras especiales y cambio del mesón por una superficie lisa, continua y lavable.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios mediante inspección técnica y lista de chequeo de habilitación.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Incorporar el laboratorio clínico dentro del plan institucional de mantenimiento preventivo y seguimiento periódico de infraestructura crítica.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,20,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con el formato AS-ADT-LC-F019 para el análisis de informes de control de calidad; sin embargo, no dispone de un procedimiento documentado que establezca cómo analizar dichos informes ni cómo implementar acciones preventivas y correctivas derivadas de los resultados.","Ausencia de estandarización documental del proceso de control de calidad y debilidades en el enfoque sistemático de mejora continua del servicio.","P – Diseñar un procedimiento documentado para el análisis de informes de control de calidad del laboratorio clínico.","esponsable de Laboratorio – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento aprobado, informes analizados","100 % de informes analizados con acciones documentadas","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento y capacitar al personal del laboratorio en su aplicación.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el uso del procedimiento mediante revisión de informes analizados y acciones derivadas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento con base en resultados y hallazgos identificados.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,21,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución dispone de un formato para el registro de lavado de material del laboratorio clínico; sin embargo, no cuenta con un procedimiento documentado que describa de manera detallada la limpieza y desinfección del material utilizado en el procesamiento de muestras, lo que afecta la estandarización de las actividades y el cumplimiento de los criterios de bioseguridad.","Ausencia de estandarización documental del proceso de limpieza y desinfección del material, debilidades en la gestión del riesgo biológico y falta de seguimiento institucional al cumplimiento de los procedimientos del laboratorio clínico.","P – Elaborar un procedimiento documentado para la limpieza y desinfección del material utilizado en el laboratorio clínico, definiendo responsables, insumos, concentraciones, tiempos de contacto, métodos de verificación y registros obligatorios.","Responsable del Laboratorio Clínico – Subgerencia cientifica – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, registros de capacitación, formatos de lavado diligenciados, informes de auditoría interna.","100 % del material utilizado en el laboratorio clínico limpiado y desinfectado conforme al procedimiento documentado.","Recurso humano institucional, insumos de limpieza y desinfección, tiempo institucional, apoyo técnico del comité de infecciones."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento documentado mediante socialización y capacitación dirigida al personal del laboratorio clínico, asegurando su aplicación en todas las actividades de procesamiento de muestras.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del procedimiento mediante auditorías internas, revisión de registros de lavado y observación directa del proceso.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer las acciones de control con base en los resultados de las auditorías y los hallazgos identificados, garantizando la mejora continua del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,22,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia un sistema documentado y estandarizado de control de calidad, validación secundaria y verificación de resultados del laboratorio clínico, evidenciado en la ausencia de registros de validación de resultados, controles de calidad internos para análisis de orina y controles de calidad, lo que limita la trazabilidad, confiabilidad y seguridad de los resultados reportados.","Debilidades en la gestión técnica y documental del laboratorio clínico relacionadas con la falta de estandarización de los procesos de control de calidad, ausencia de lineamientos claros para la validación secundaria de resultados y deficiente integración del POCT dentro del sistema de calidad institucional, lo cual afecta la gestión del riesgo clínico y la seguridad del paciente.","P – Diseñar e implementar un sistema integral de control de calidad del laboratorio clínico que incluya la validación secundaria de resultados, controles de calidad internos para pruebas diagnósticas y procedimientos específicos, definiendo criterios técnicos, responsables, frecuencia, registros obligatorios y mecanismos de seguimiento institucional.","Responsable de Laboratorio Clínico – Coordinador de Urgencias – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimientos documentados aprobados, registros de validación secundaria de resultados, formatos de control de calidad interno, registros de control, actas de capacitación, informes de auditoría interna.","100 % de las pruebas de laboratorio clínico y con control de calidad y validación documentada conforme a los lineamientos institucionales.","Talento humano institucional, insumos de control de calidad, formatos y herramientas documentales, tiempo institucional, apoyo del sistema de gestión de la calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el sistema de control de calidad mediante la adopción de formatos estandarizados, capacitación técnica del personal del laboratorio y de urgencias, y la integración operativa al sistema de calidad del laboratorio clínico.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar auditorías internas periódicas para evaluar el cumplimiento de los controles de calidad, la validación de resultados y la correcta trazabilidad documental de las pruebas de laboratorio.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y fortalecer el sistema de control de calidad con base en los resultados de las auditorías, eventos adversos, no conformidades y oportunidades de mejora identificadas, garantizando la mejora continua del proceso diagnóstico.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,23,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras\nINFRAESTRUCTURA","El ambiente destinado para la toma de muestras especiales no cuenta con unidad sanitaria, no dispone de perchero o vestier para el usuario y no cuenta con lavamanos, incumpliendo las condiciones mínimas de infraestructura exigidas para garantizar privacidad, higiene, bioseguridad y dignidad del paciente durante la prestación del servicio.","Déficit en la planificación y adecuación de la infraestructura del servicio de toma de muestras especiales, asociado a limitaciones históricas de diseño físico y priorización institucional, lo que afecta el cumplimiento normativo, la experiencia del usuario y la gestión del riesgo biológico.","P – Planificar la adecuación integral del ambiente de toma de muestras especiales, definiendo los requerimientos técnicos, sanitarios y funcionales necesarios para el cumplimiento del estándar de infraestructura.","Dirección – Área Administrativa – Mantenimiento – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, actas de verificación, checklist de habilitación diligenciado.","100 % del ambiente de toma de muestras especiales adecuado y conforme al estándar de infraestructura para habilitación.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de construcción y adecuación, tiempo operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar la adecuación física del ambiente mediante la instalación de unidad sanitaria funcional, lavamanos clínico y espacio definido para perchero o vestier, asegurando materiales lavables, señalización y condiciones de fácil limpieza y desinfección.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de las condiciones de infraestructura mediante inspección técnica, checklist de habilitación y validación del ambiente antes de su uso asistencial.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar o reforzar las adecuaciones realizadas con base en los resultados de la verificación, observaciones técnicas y requerimientos normativos, asegurando sostenibilidad en el tiempo.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,24,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución no tiene habilitado formalmente el servicio de toma de muestras en la modalidad extramural en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). No obstante, realiza actividades de toma de muestras durante jornadas de salud, sin contar con un procedimiento documentado que regule dichas acciones, evidenciando incumplimiento normativo y falta de estandarización de los procesos asociados a esta modalidad de atención.","Ausencia de un análisis previo de cumplimiento normativo frente a la prestación de servicios extramurales, sumado a la priorización operativa de actividades comunitarias sin la formalización administrativa, documental y regulatoria requerida para su habilitación y control institucional.","P – Planificar la formalización normativa, técnica y operativa del servicio de toma de muestras en modalidad extramural, Para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente en habilitación de servicios de salud, reducir el riesgo legal e institucional y asegurar la calidad, seguridad y trazabilidad de las actividades realizadas en jornadas extramurales.","subdireccion cientifica  – Calidad – Responsable del Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, constancia de habilitación en REPS, actas de capacitación, registros de auditoría interna, informes de jornadas extramurales.","100 % de las actividades de toma de muestras extramural habilitadas formalmente y ejecutadas bajo procedimiento documentado.","Talento humano institucional, tiempo administrativo, recursos documentales, acompañamiento técnico en habilitación, recursos financieros para gestión regulatoria."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y aprobar el procedimiento documentado para la toma de muestras extramural, definir los criterios técnicos y operativos, gestionar la habilitación del servicio ante el REPS y capacitar al talento humano involucrado en la modalidad extramural.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V –Verificar la habilitación formal del servicio en el REPS, la existencia y aplicación del procedimiento documentado y el cumplimiento de los lineamientos establecidos durante las jornadas extramurales mediante auditorías internas y revisión documental.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones de mejora y ajustes al procedimiento y a la operación extramural con base en los resultados de la verificación, asegurando la sostenibilidad del cumplimiento normativo y la estandarización del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,25,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Terapia Ocupacional\nFisioterapia\nFonoaudiologia\nINFRAESTRUCTURA","Los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología no cuentan con los ambientes y áreas físicas requeridas para la prestación de los servicios, incumpliendo las condiciones mínimas de infraestructura establecidas en la normatividad vigente para su habilitación.","Ausencia de planeación institucional para la adecuación física de los servicios de rehabilitación, asociada a limitaciones de espacio y priorización histórica de otros servicios asistenciales, lo que impide garantizar condiciones adecuadas de atención, privacidad, seguridad y calidad para los usuarios.","P –Planificar la definición, adecuación y formalización de los ambientes físicos requeridos para la prestación de los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología, para cumplir con los requisitos normativos de habilitación, garantizar condiciones seguras y dignas para los usuarios y permitir la prestación efectiva de los servicios de rehabilitación.","Gerencia – Área Administrativa – Mantenimiento – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, actas de verificación, checklist de habilitación diligenciado, concepto técnico de infraestructura.","100 % de los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología con ambientes físicos adecuados y conformes al estándar de infraestructura.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo operativo y administrativo."]
[{"$nulls":7},"H –Definir los espacios físicos destinados para cada servicio, elaborar el plan de adecuación de infraestructura conforme a los criterios técnicos, ejecutar las adecuaciones necesarias y dotar los ambientes con las condiciones mínimas exigidas para su funcionamiento.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección física, aplicación de checklist de habilitación y validación de los ambientes antes del inicio o continuidad de la prestación del servicio.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los ambientes y las condiciones físicas identificadas como no conformes durante la verificación, asegurando el mantenimiento y sostenibilidad de las adecuaciones realizadas.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,26,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Diagnósticas No Ionizantes\nINFRAESTRUCTURA","La institución no cuenta con un ambiente físico definido para la prestación del servicio de imágenes no ionizantes, razón por la cual no fue posible evaluar los criterios del estándar de infraestructura, incumpliendo los requisitos mínimos para la habilitación y operación del servicio.","Falta de planeación y definición institucional del espacio físico destinado al servicio de imágenes no ionizantes, asociada a limitaciones de infraestructura y priorización de otros servicios asistenciales, lo que impide la verificación y el cumplimiento de los criterios normativos establecidos.","P – Planificar la definición y adecuación de un ambiente físico exclusivo para la prestación del servicio de imágenes no ionizantes, conforme a los criterios técnicos y normativos vigentes. Para garantizar el cumplimiento del estándar de infraestructura, permitir la evaluación del servicio y asegurar condiciones adecuadas de calidad, seguridad y privacidad para los usuarios.","Gerencia – Área Administrativa – Mantenimiento – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, checklist de habilitación diligenciado, acta de verificación de infraestructura.","100 % del ambiente del servicio de imágenes no ionizantes definido, adecuado y conforme al estándar de infraestructura.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Definir el espacio físico destinado al servicio, elaborar el plan de adecuación conforme a los criterios técnicos, ejecutar las adecuaciones necesarias y formalizar el ambiente como área asistencial habilitable.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección física, checklist de habilitación y validación del ambiente antes del inicio o continuidad de la prestación del servicio.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar o reforzar las condiciones físicas identificadas como no conformes durante la verificación, garantizando la sostenibilidad del cumplimiento normativo del servicio.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,27,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Diagnósticas No Ionizantes\nDOTACION","El prestador no cuenta con los equipos generadores de radiaciones no ionizantes requeridos para la prestación del servicio, incumpliendo los criterios de dotación establecidos para la habilitación y operación del servicio de imágenes no ionizantes.","Ausencia de adquisición y priorización institucional de los equipos necesarios para la prestación del servicio, asociada a limitaciones presupuestales y a la falta de un plan de inversión en tecnología biomédica acorde con la oferta de servicios habilitados.","P – Planificar la adquisición y puesta en funcionamiento de los equipos generadores de radiaciones no ionizantes requeridos para la prestación del servicio. Para garantizar el cumplimiento de los requisitos de dotación, asegurar la viabilidad operativa del servicio y ofrecer atención segura y de calidad a los usuarios.","Gerencia – subgerencia cientifica - ingnieria biomedica","2026-03-01","2026-03-20","Orden de compra, acta de recepción técnica, registros de instalación y calibración, manuales del equipo, registros de capacitación.","100 % de los equipos generadores de radiaciones no ionizantes adquiridos, instalados y en funcionamiento conforme al estándar de dotación.","Recursos financieros institucionales, talento humano, soporte técnico biomédico, proveedores especializados."]
[{"$nulls":7},"H – Definir las especificaciones técnicas de los equipos requeridos, gestionar los recursos financieros, adquirir los equipos conforme a la normatividad vigente y realizar la instalación, calibración y puesta en marcha.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de las especificaciones técnicas, el correcto funcionamiento de los equipos y la disponibilidad operativa del servicio mediante actas de recepción y pruebas de funcionamiento.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar ajustes técnicos, mantenimientos correctivos o capacitaciones adicionales en caso de identificar desviaciones durante la verificación, garantizando la sostenibilidad del uso de los equipos.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,28,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras de cuello uterino y ginecologicas\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia registro de las muestras remitidas para su procesamiento, ni registro del análisis del control de calidad, ni de las medidas preventivas y correctivas derivadas de dicho análisis en el servicio de toma de muestras ginecológicas y de cuello uterino, afectando la trazabilidad del proceso y el aseguramiento de la calidad diagnóstica.","Déficit en la estandarización documental y en la implementación de mecanismos de control y seguimiento del proceso de toma, remisión y análisis de muestras ginecológicas, asociado a la ausencia de lineamientos claros, responsabilidades definidas y supervisión sistemática del cumplimiento de los registros.","P – Planificar la estructuración del sistema de registros y control de calidad del proceso de toma y remisión de muestras ginecológicas y de cuello uterino. Para garantizar la trazabilidad completa de las muestras, fortalecer el control de calidad del proceso diagnóstico, cumplir la normatividad vigente y reducir riesgos asociados a pérdida de información, errores diagnósticos y reprocesos.","Calidad, planeación, subgerencia cientifica","2026-03-01","2026-03-20","Formatos de registro implementados, registros diligenciados, actas de capacitación, informes de auditoría interna, planes de mejora derivados del control de calidad.","100 % de las muestras ginecológicas remitidas con registro completo y 100 % de los análisis de control de calidad documentados con acciones preventivas y correctivas cuando aplique.","Talento humano asistencial y administrativo, recursos documentales, tiempo operativo, apoyo del sistema de gestión de calidad, recursos financieros institucionales."]
[{"$nulls":7},"H – Diseñar e implementar los formatos de registro de remisión de muestras, análisis de control de calidad y acciones preventivas y correctivas; definir responsabilidades del personal involucrado y capacitar al talento humano en el diligenciamiento y uso adecuado de los registros.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente la existencia, completitud y calidad de los registros mediante auditorías internas y revisión documental del proceso de toma y remisión de muestras.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los formatos, reforzar la capacitación y fortalecer el seguimiento al proceso con base en los hallazgos de las auditorías, asegurando la mejora continua y la sostenibilidad del sistema de registros.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,29,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Atencion del Parto\nINFRAESTRUCTURA","La institución no cuenta con una sala de atención del parto que cumpla integralmente con los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019, evidenciándose la ausencia de los ambientes, áreas y condiciones físicas necesarias para la prestación segura, digna y humanizada del servicio.","Limitaciones históricas de infraestructura y planificación institucional que han impedido la construcción y/o adecuación progresiva de una sala de atención del parto conforme a los criterios normativos vigentes, afectando el cumplimiento regulatorio y la calidad de la atención materno-perinatal.","P – Planificar la construcción y/o adecuación de una sala de atención del parto que cumpla con todos los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019. Para garantizar el cumplimiento normativo, fortalecer la seguridad materno-perinatal, promover una atención humanizada del parto y reducir los riesgos asistenciales, legales e institucionales.","Gerencia - subgerencias - planeacion - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Proyecto de infraestructura aprobado, registros fotográficos antes y después, actas de verificación, checklist de habilitación diligenciado, concepto técnico favorable.","100 % de la sala de atención del parto construida y/o adecuada conforme a los requisitos mínimos de la Resolución 3100 de 2019.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de construcción y adecuación, tiempo administrativo y operativo, apoyo técnico especializado."]
[{"$nulls":7},"H – Diseñar y ejecutar el proyecto de construcción y/o adecuación de la sala de atención del parto, definiendo los ambientes, áreas y sistemas requeridos, asegurando condiciones de bioseguridad, privacidad, funcionalidad y flujo adecuado de pacientes y talento humano.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección técnica, aplicación de checklist de habilitación y validación del servicio previo a su puesta en funcionamiento.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar, complementar o reforzar las adecuaciones realizadas con base en los resultados de la verificación, garantizando la sostenibilidad del cumplimiento normativo y la mejora continua del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,30,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Urgencias\nINFRAESTRUCTURA","El servicio de urgencias no cuenta con los ambientes y áreas físicas con las características exigidas por la Resolución 3100 de 2019, evidenciándose incumplimiento en la adecuación de los espacios requeridos para la prestación segura, oportuna y continua del servicio.","Limitaciones estructurales y de planificación institucional que han impedido la adecuación progresiva del servicio de urgencias conforme a los criterios normativos vigentes, afectando la capacidad resolutiva, la seguridad del paciente y el cumplimiento regulatorio.","P – Planificar la adecuación integral de los ambientes y áreas del servicio de urgencias conforme a los requisitos mínimos establecidos en la Resolución 3100 de 2019. Para garantizar la prestación de una atención segura, continua y de calidad, fortalecer la seguridad del paciente y dar cumplimiento a los requisitos normativos de habilitación del servicio.","Gerencia - subgerencias - planeacion - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Proyecto de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, checklist de habilitación diligenciado, actas de verificación técnica, concepto favorable de infraestructura.","100 % del servicio de urgencias adecuado conforme a los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo administrativo y operativo, apoyo técnico especializado."]
[{"$nulls":7},"H – Diseñar y ejecutar el plan de adecuación física del servicio de urgencias, definiendo y adecuando los ambientes, áreas funcionales y flujos requeridos, asegurando condiciones de bioseguridad, accesibilidad, funcionalidad y humanización de la atención.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección técnica, aplicación de checklist de habilitación y validación del servicio antes de su operación formal.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y reforzar las adecuaciones realizadas con base en los resultados de la verificación, garantizando sostenibilidad, mejora continua y cumplimiento normativo permanente del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]

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[{"$nulls":3},"FORMULACIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO",{"$nulls":9},"Código: ES-PGC-SOGC-F012"]
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[null,null,"FECHA:","2026-01-21",null,null,"AREA O PROCESO ","Albania - Habilitación de servicios Res. 3100 de 2019"]
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[null,"Nº","FECHA DE GENERACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO ","NOMBRE DE HERRAMIENTA UTILIZADA ","ESTANDAR DE HABILITACION","QUÉ","POR QUÉ","CÓMO","QUIÉN","CUÁNDO",null,"EVIDENCIA-  INDICADOR DE CUMPLIMIENTO",null,"RECURSOS"]
[{"$f":"TODAY()","v":"2026-07-30"},{"$nulls":4},"Descripción del problema","Las Causas del problema identificado ","Acciones para Corregir el problema","Responsable de la Acción","Fecha de Inicio","Fecha de Terminación","Documento o producto esperado"," Meta del Indicador o dato de impacto ","Descripciòn de los requerimiento de recursos "]
[null,1,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Las unidades sanitarias destinadas a usuarios con movilidad reducida no cumplen con las condiciones de accesibilidad, al no contar con puertas corredizas o de apertura hacia el exterior ni con sistemas de alarma o llamado, lo que limita la atención segura, digna y humanizada de personas con movilidad reducida.","Infraestructura construida bajo normatividad anterior, ausencia de adecuaciones progresivas conforme a la Resolución 3100 de 2019 y falta de priorización del riesgo asociado a accesibilidad dentro de los planes institucionales de mantenimiento y mejora continua.","P: Realizar diagnóstico técnico de accesibilidad en las unidades sanitarias y análisis de riesgo para usuarios con movilidad reducida, conforme a los criterios de la Resolución 3100 de 2019.","Gerente – Subgerencia Administrativa  - Planeacion ","2026-02-01","2026-02-05","Informe técnico de diagnóstico, actas de adecuación, registros fotográficos, listas de chequeo diligenciadas y acta de verificación.","100 % de las unidades sanitarias adaptadas conforme a los criterios de accesibilidad establecidos en la normatividad vigente.","Recursos financieros para adecuaciones locativas, materiales de obra civil, talento humano técnico, recurso administrativo y tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H: Implementar adecuaciones físicas en las unidades sanitarias, incluyendo puertas de apertura exterior o corredizas y sistemas de alarma o llamado funcionales.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V: Verificar el cumplimiento de las condiciones de accesibilidad mediante inspección técnica, aplicación de lista de chequeo de habilitación y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A: Estandarizar los criterios de accesibilidad dentro del plan institucional de mantenimiento preventivo y del programa de mejora continua.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,3,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Los ambientes de laboratorio clínico, sala de procedimiento no cuentan con medias cañas en la unión entre pisos y muros ni cielo raso, dificultando la limpieza, desinfección y el control del riesgo biológico.","Deficiencias en acabados locativos, mantenimiento correctivo insuficiente y falta de seguimiento a criterios de bioseguridad en infraestructura.","P – Identificar las áreas críticas sin medias cañas y priorizarlas según nivel de riesgo biológico.","Coordinador de Infraestructura – Comité de Infecciones","2026-02-01","2026-02-05","Informe de adecuaciones, registros fotográficos, acta de verificación","100 % de áreas críticas con medias cañas instaladas","Recursos financieros, materiales de obra, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Instalar medias cañas con materiales lavables y resistentes en las áreas identificadas.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del criterio mediante inspección sanitaria y lista de chequeo de infraestructura.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Incorporar el criterio de medias cañas en el plan institucional de mantenimiento preventivo.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,4,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","La institución no cuenta con sala de procedimientos ni con un ambiente que cumpla las características establecidas en el criterio, lo que limita la ejecución segura de procedimientos asistenciales.","Déficit en planeación de infraestructura asistencial y falta de actualización del diseño físico conforme a la ampliación de servicios.","P – Definir requerimientos técnicos, normativos y funcionales para la habilitación de una sala de procedimientos.","Gerente – Coordinador de Infraestructura – Coordinador Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Actas de adecuación, registro fotográfico, listado de ambientes habilitados","Sala de procedimientos habilitada y funcional","Recursos financieros, obra civil, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar o asignar un ambiente exclusivo para sala de procedimientos conforme a los criterios de habilitación.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar las condiciones locativas mediante inspección técnica y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Formalizar el ambiente dentro del portafolio de servicios y planes de mantenimiento.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,5,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","La institución no dispone de un ambiente de trabajo sucio que cumpla con las características establecidas, como mesón con poceta y lavamanos.","Ausencia de zonificación funcional y deficiencia en la gestión de flujos limpios y sucios.","P – Identificar y definir un área destinada para trabajo sucio conforme a criterios normativos.","Gerente – Coordinador de Infraestructura","2026-02-01","2026-02-05","Registro fotográfico, actas de adecuación","Ambiente de trabajo sucio conforme al 100 % del criterio","Recursos financieros, materiales, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar el ambiente con mesón, poceta y lavamanos funcional.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar condiciones mediante inspección técnica y lista de chequeo..",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Incluir el ambiente dentro del plan institucional de mantenimiento y control.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,6,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","La estación de enfermería del servicio de urgencias no cumple con las características establecidas, al carecer de varios ambientes y áreas requeridas por el criterio evaluado, tales como alarma o sistema de llamado de enfermería y la ubicación del puesto de enfermería no permite la visualización directa de los pacientes en observación","Diseño locativo incompleto y ausencia de adecuaciones funcionales conforme al crecimiento del servicio.","P – Evaluar las brechas locativas de la estación de enfermería frente a los criterios normativos.","Gerente – Subgerencia Administrativa - planeacion ","2026-02-01","2026-02-05","Actas de adecuación, registros fotográficos","Estación de enfermería conforme al 100 % del criterio","Recursos financieros, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar o reorganizar la estación de enfermería garantizando los ambientes requeridos.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar cumplimiento mediante inspección física y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Estandarizar el control de estaciones asistenciales dentro del plan de infraestructura.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,7,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nTALENTO HUMANO","El personal de la institución no cuenta con las certificaciones requeridas en temas críticos para la atención, específicamente en gestión del duelo y atencion a victimas de agentes químicos, lo que representa un riesgo para la seguridad de los usuarios y la calidad del servicio.","Falta de planificación y seguimiento a los programas de capacitación obligatorios, ausencia de registro formal de certificaciones y limitaciones en la programación anual de formación del talento humano.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación y certificación que incluya todos los temas críticos identificados, priorizando gestión del duelo y atencion a victimas de agentes químicos, con cronograma anual y responsables definidos.","Coordinador de Talento Humano – Gerencia – Referente de Seguridad del Paciente","2026-03-01","2026-03-20","Lista de asistencia a cursos, certificados emitidos, registro actualizado en la base de talento humano","100 % del personal certificado en gestión del duelo y atencion a victimas con agentes químicos","Recursos financieros para capacitación, instructores certificados, materiales educativos, tiempo institucional"]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar el programa de capacitación mediante cursos, talleres y certificaciones para todo el personal, asegurando participación de quienes aún no cuentan con dichas certificaciones.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar cumplimiento de la capacitación mediante registros de asistencia, certificaciones emitidas y evaluación de conocimiento adquirido.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar los registros de talento humano con certificaciones vigentes y establecer seguimiento periódico para garantizar que todas las nuevas contrataciones cumplan con la formación requerida.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,8,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nDOTACION","El prestador no cuenta con un programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos cuando estos lo requieren, el cual puede ser desarrollado por el fabricante, el importador o por el mismo prestador, incumpliendo los criterios de dotación y uso seguro de tecnología en salud.","Ausencia de un programa institucional formal de capacitación en dispositivos médicos, falta de articulación con proveedores y debilidades en el seguimiento a la formación del personal asistencial y administrativo que hace uso de dichos dispositivos.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación en el uso seguro y adecuado de dispositivos médicos, priorizando aquellos que requieren entrenamiento específico según fabricante o importador.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ingenieria Biomédica – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Programa institucional aprobado, cronogramas de capacitación, listas de asistencia, certificaciones, evaluaciones de conocimiento.","100 % del personal que utiliza dispositivos médicos capacitado y certificado conforme a los requerimientos del fabricante o del prestador.","Recursos financieros para capacitación, apoyo de proveedores, talento humano, materiales educativos, tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el programa de capacitación mediante jornadas formativas desarrolladas por fabricantes, importadores o personal institucional previamente entrenado, garantizando cobertura a todo el personal que utiliza dispositivos médicos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del programa mediante revisión de registros de capacitación, certificaciones emitidas y evaluación del conocimiento adquirido por el personal.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar periódicamente el programa de capacitación e integrar este requisito como condición obligatoria para la asignación y uso de dispositivos médicos y para el proceso de inducción y reinducción del talento humano.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,9,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS","La institución no cuenta con el carro de paro en el servicio de atención del parto, incumpliendo los criterios de dotación exigidos para la atención segura de emergencias obstétricas.","Deficiencia en la planeación de dotación crítica por servicio y ausencia de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos.","P – Identificar los requerimientos normativos y técnicos del carro de paro para el servicio de atención del parto.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ing Biomedico","2026-03-01","2026-03-20","Lista de chequeo, registro fotográfico, actas de verificación","Carro de paro disponible y funcional en el 100 % del tiempo","Recursos financieros, dotación biomédica, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir, dotar y ubicar el carro de paro completo y funcional en el servicio de atención del parto.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la dotación y funcionalidad del carro de paro mediante lista de chequeo y simulacros internos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actuar:\nIncorporar la verificación del carro de paro dentro de los controles periódicos de dotación institucional.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,10,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con el documento código ES-PGC-SOGC-PR00, en el cual se describen las actividades para la gestión de la seguridad del paciente; sin embargo, el documento no incluye una programación anual específica de actividades, lo que limita la planificación, el seguimiento y la evaluación sistemática de su implementación.","Debilidades en la planeación operativa anual del programa de seguridad del paciente y ausencia de herramientas de seguimiento y evaluación integradas al documento institucional.","P – Estructurar un plan operativo anual del programa de seguridad del paciente, integrando cronograma, responsables, indicadores y mecanismos de seguimiento, como anexo o actualización del documento ES-PGC-SOGC-PR00.","Gerencia – Referente de Seguridad del Paciente – Calidad","2025-01-29","2025-02-02","Documento actualizado, plan operativo anual, informes de seguimiento","100 % de actividades del programa con programación, seguimiento y evaluación","Recursos financieros y de talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el plan operativo anual, ejecutando las actividades programadas y asegurando la asignación de responsables y recursos.",null,"2025-03-14","CONTINUA"]
[{"$nulls":7},"V – Monitorear el cumplimiento del cronograma mediante indicadores de ejecución, informes periódicos y actas de seguimiento.",null,"2026-05-15","CONTINUA"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el plan operativo anual con base en los resultados del seguimiento y las brechas identificadas, fortaleciendo la mejora continua del programa.",null,"2026-01-01","CONTINUA"]
[null,11,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","No se evidencia la socialización de las Guías de Práctica Clínica (GPC), protocolos de procedimientos y demás documentos institucionales, ni registros que demuestren actividades de formación continua dirigidas, a pesar de que la institución cuenta con planes de capacitación proyectados.","Falta de implementación efectiva de los planes de capacitación, debilidades en la gestión del conocimiento y ausencia de mecanismos de evaluación del impacto de la formación continua.","P – Estructurar un plan institucional de formación continua que priorice la socialización y aplicación de GPC, protocolos y procedimientos, con enfoque en prácticas seguras y basadas en evidencia.","Subgerencia Científica – Calidad – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Registros de capacitación, evaluaciones, informes de auditoría clínica","≥ 95 % de adherencia a GPC y protocolos institucionales","Recursos financieros y de talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Desarrollar jornadas de capacitación, talleres y sesiones clínicas dirigidas, asegurando la participación activa del personal involucrado.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Evaluar la apropiación de los contenidos mediante auditorías clínicas, evaluaciones de conocimiento y revisión de adherencia a las GPC y protocolos.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el plan de formación continua con base en los resultados de las evaluaciones y fortalecer la cultura de práctica clínica basada en evidencia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,12,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","Aunsencia de acciones de seguimiento a los procesos de uso y reúso de dispositivos médicos específicamente a través de los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia que garanticen que los dispositivos reusados mantengan su eficacia, desempeño y esterilidad, y que se minimicen los riesgos de infecciones o complicaciones para los usuarios.","Falta de articulación funcional entre los comités institucionales, ausencia de indicadores de seguimiento y debilidades en la trazabilidad documental de las acciones de control y mejora relacionadas con el reúso de dispositivos médicos.","P – Definir un esquema institucional de seguimiento al uso y reúso de dispositivos médicos, articulado entre los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia, que incluya indicadores, responsabilidades y mecanismos de reporte.","Referente de Infecciones – Referente de Seguridad del Paciente – Comité de Tecnovigilancia – Coordinación Asistencial","2024-12-03","2024-12-30","Actas de comités con seguimiento documentado, indicadores de reúso, informes de auditoría, planes de mejora implementados.","100 % de los dispositivos médicos reusados con seguimiento documentado desde los comités institucionales.","Recurso humano institucional, tiempo de comité, herramientas de seguimiento, apoyo administrativo."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el esquema de seguimiento mediante la revisión periódica documentada de los procesos de reúso, el análisis de eventos asociados y la ejecución de acciones preventivas y correctivas.",null,"2025-11-06","CONTINUO"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la efectividad del seguimiento mediante revisión de actas de comités, indicadores de desempeño y auditorías internas a los procesos de reúso.",null,"2025-11-06","CONTINUO"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los procesos de seguimiento y control con base en los resultados obtenidos, fortaleciendo la gestión del riesgo y la mejora continua en el uso de dispositivos médicos.",null,"CONTINUO","CONTINUO"]
[null,13,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","En la revisión de historias clínicas se evidencian espacios en blanco en los registros de odontología general, específicamente en odontograma, diagnóstico, observaciones y notas aclaratorias, incumpliendo los criterios de integralidad y continuidad del registro clínico.","Débil adherencia a los lineamientos de diligenciamiento de historia clínica, desconocimiento del impacto legal y asistencial del registro incompleto y falta de seguimiento sistemático a la calidad del registro.","P – Revisar y reforzar los lineamientos institucionales para el diligenciamiento completo de la historia clínica odontológica.","Calidad – Odontología – Coordinación Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías, actas de capacitación","≥ 95 % de historias clínicas sin espacios en blanco","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal de odontología general sobre registro clínico completo y obligatorio, incluyendo análisis de casos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente historias clínicas odontológicas para identificar registros incompletos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas individuales y fortalecer el seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,14,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","Se evidencian registros clínicos sin la firma del profesional que realizó la atención, incumpliendo los criterios de responsabilidad, trazabilidad y validez legal de la historia clínica.","Falta de control en el diligenciamiento, desconocimiento de la obligatoriedad legal de la firma y ausencia de verificación previa al cierre del registro.","P – Reforzar los lineamientos institucionales sobre la obligatoriedad de la firma en todos los registros clínicos.","Calidad – Jefes de Servicio - asesor juridico","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías, circulares institucionales","Calidad – Jefes de Servicio","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Socializar y capacitar al personal asistencial sobre responsabilidad legal y trazabilidad del registro.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar historias clínicas para verificar la presencia de firmas completas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Aplicar acciones correctivas y fortalecer controles previos al cierre de la historia clínica.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,15,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia consentimiento informado diligenciado para transporte asistencial de pacientes, detartraje gingival y atención por modalidad de telemedicina en urgencias.","Débil control documental, desconocimiento del alcance del consentimiento informado y ausencia de verificación sistemática antes de la prestación del servicio.","P – Revisar y actualizar los formatos de consentimiento informado aplicables a cada procedimiento."," Coordinación Asistencial – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías a la historia clinica","100 % de procedimientos con consentimiento informado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal sobre la obligatoriedad y correcta aplicación del consentimiento informado.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar historias clínicas para verificar la presencia del consentimiento informado correspondiente.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer controles previos a la atención y seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,16,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian formatos diligenciados que registren el reúso de limas de endodoncia y bloques de mordida, incumpliendo los criterios de trazabilidad y control del servicio de odontología general.","Ausencia de control documental, debilidad en la implementación del procedimiento de reúso y falta de seguimiento institucional.","P – Revisar y estandarizar los formatos de registro de reúso de dispositivos odontológicos.","coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Formatos diligenciados, auditorías","100 % de dispositivos reusados con registro documentado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el diligenciamiento obligatorio de los registros por parte del personal de odontología.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente los registros de reúso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer el seguimiento desde calidad y tecnovigilancia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,17,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros de controles químicos y biológicos en los autoclaves utilizados por los servicios de urgencias, partos, odontología general y enfermería.","Débil control del proceso de esterilización, desconocimiento de la obligatoriedad del registro y ausencia de seguimiento sistemático.","P – Revisar y fortalecer el procedimiento institucional de esterilización y control de autoclaves."," coodinacion asistencial","2026-02-01","2026-02-05","Registros de control, auditorías","100 % de ciclos con control documentado","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el registro obligatorio de controles químicos y biológicos en cada ciclo.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar los registros mediante auditorías y revisión periódica.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el proceso de esterilización con base en los hallazgos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,18,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia el número de carga en los paquetes que se esterilizan en el autoclave del servicio de odontología general, afectando la trazabilidad del proceso de esterilización.","Falta de estandarización del rotulado y desconocimiento del impacto del número de carga en la trazabilidad y control.","P – Definir y estandarizar el sistema de rotulado y numeración de cargas de esterilización."," coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Paquetes rotulados, registros de esterilización","100 % de paquetes con número de carga visible","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el rotulado obligatorio con número de carga en todos los paquetes esterilizados.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento mediante inspección y auditoría interna.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer el control del proceso desde calidad y esterilización.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,19,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Vacunacion\nINFRAESTRUCTURA","El servicio no cuenta con lavamanos clínico, no dispone de mesón con poceta y no tiene un área definida para el alistamiento y administración de medicamentos, incumpliendo los criterios de infraestructura establecidos para garantizar condiciones adecuadas de bioseguridad, seguridad del paciente y correcta gestión del medicamento.","Deficiencias en la adecuación física del área asistencial, asociadas a limitaciones de infraestructura y a la ausencia de una planificación específica para la gestión segura de medicamentos, lo que incrementa el riesgo de eventos adversos, errores de medicación y fallas en el control de infecciones.","P – Planificar la adecuación de un área funcional para el alistamiento y administración segura de medicamentos, que incluya lavamanos clínico y mesón con poceta, conforme a los criterios normativos vigentes.Para fortalecer la seguridad del paciente, garantizar prácticas adecuadas de higiene y bioseguridad, y dar cumplimiento a los requisitos de infraestructura exigidos por la Resolución 3100 de 2019.","Gerencia – Coordinador de Infraestructura – Responsable de vacunación","2026-03-01","2026-03-20","Registros fotográficos antes y después, actas de adecuación, checklist de infraestructura diligenciado, informe de verificación.","100 % del área de alistamiento y administración de medicamentos adecuada y conforme a los criterios de infraestructura.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo operativo y administrativo."]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar el espacio físico mediante la instalación de lavamanos clínico, mesón con poceta y la delimitación del área para el alistamiento y administración de medicamentos, asegurando materiales lavables, fácil limpieza y organización funcional del proceso.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección física, checklist de habilitación y validación del uso adecuado del área durante la atención asistencial.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Realizar ajustes a la adecuación física y reforzar las prácticas de uso del área según los resultados de la verificación, asegurando sostenibilidad del cumplimiento normativo y mejora continua del proceso.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,19,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nINFRAESTRUCTURA","El servicio de laboratorio clínico no cuenta con ducha manual o lavaojos, no dispone de lavamanos, no cumple con las características para la toma de muestras especiales y presenta deterioro en el mesón de trabajo, el cual está construido en enchape tipo baldosa cerámica con superficies rotas, incumpliendo los criterios de infraestructura y bioseguridad.","Infraestructura no actualizada conforme a normatividad vigente, deficiente gestión del mantenimiento locativo y falta de priorización del riesgo biológico y químico asociado al servicio.","P – Realizar evaluación técnica integral de la infraestructura del laboratorio clínico, identificando brechas frente a los criterios normativos para bioseguridad, toma de muestras especiales y superficies sanitarias.","Gerencia – Coordinador de Infraestructura – Responsable de Laboratorio","2026-03-01","2026-03-20","Actas de adecuación, registros fotográficos, listas de chequeo","Infraestructura del laboratorio clínico conforme al 100 % del criterio","Recursos financieros, obra civil, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar el servicio mediante la instalación de lavamanos, ducha manual o lavaojos, adecuación del área para toma de muestras especiales y cambio del mesón por una superficie lisa, continua y lavable.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios mediante inspección técnica y lista de chequeo de habilitación.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Incorporar el laboratorio clínico dentro del plan institucional de mantenimiento preventivo y seguimiento periódico de infraestructura crítica.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,20,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con el formato AS-ADT-LC-F019 para el análisis de informes de control de calidad; sin embargo, no dispone de un procedimiento documentado que establezca cómo analizar dichos informes ni cómo implementar acciones preventivas y correctivas derivadas de los resultados.","Ausencia de estandarización documental del proceso de control de calidad y debilidades en el enfoque sistemático de mejora continua del servicio.","P – Diseñar un procedimiento documentado para el análisis de informes de control de calidad del laboratorio clínico.","Responsable de Laboratorio – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento aprobado, informes analizados","100 % de informes analizados con acciones documentadas","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento y capacitar al personal del laboratorio en su aplicación.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el uso del procedimiento mediante revisión de informes analizados y acciones derivadas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento con base en resultados y hallazgos identificados.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,21,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución dispone de un formato para el registro de lavado de material del laboratorio clínico; sin embargo, no cuenta con un procedimiento documentado que describa de manera detallada la limpieza y desinfección del material utilizado en el procesamiento de muestras, lo que afecta la estandarización de las actividades y el cumplimiento de los criterios de bioseguridad.","Ausencia de estandarización documental del proceso de limpieza y desinfección del material, debilidades en la gestión del riesgo biológico y falta de seguimiento institucional al cumplimiento de los procedimientos del laboratorio clínico.","P – Elaborar un procedimiento documentado para la limpieza y desinfección del material utilizado en el laboratorio clínico, definiendo responsables, insumos, concentraciones, tiempos de contacto, métodos de verificación y registros obligatorios.","Responsable del Laboratorio Clínico – Subgerencia cientifica – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, registros de capacitación, formatos de lavado diligenciados, informes de auditoría interna.","100 % del material utilizado en el laboratorio clínico limpiado y desinfectado conforme al procedimiento documentado.","Recurso humano institucional, insumos de limpieza y desinfección, tiempo institucional, apoyo técnico del comité de infecciones."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento documentado mediante socialización y capacitación dirigida al personal del laboratorio clínico, asegurando su aplicación en todas las actividades de procesamiento de muestras.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del procedimiento mediante auditorías internas, revisión de registros de lavado y observación directa del proceso.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer las acciones de control con base en los resultados de las auditorías y los hallazgos identificados, garantizando la mejora continua del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,22,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia un sistema documentado y estandarizado de control de calidad, validación secundaria y verificación de resultados del laboratorio clínico, evidenciado en la ausencia de registros de validación de resultados, controles de calidad internos para análisis de orina y controles de calidad, lo que limita la trazabilidad, confiabilidad y seguridad de los resultados reportados.","Debilidades en la gestión técnica y documental del laboratorio clínico relacionadas con la falta de estandarización de los procesos de control de calidad, ausencia de lineamientos claros para la validación secundaria de resultados y deficiente integración dentro del sistema de calidad institucional, lo cual afecta la gestión del riesgo clínico y la seguridad del paciente.","P – Diseñar e implementar un sistema integral de control de calidad del laboratorio clínico que incluya la validación secundaria de resultados, controles de calidad internos para pruebas diagnósticas y procedimientos específicos, definiendo criterios técnicos, responsables, frecuencia, registros obligatorios y mecanismos de seguimiento institucional.","Responsable de Laboratorio Clínico – Coordinador de Urgencias – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimientos documentados aprobados, registros de validación secundaria de resultados, formatos de control de calidad interno, registros de control, actas de capacitación, informes de auditoría interna.","100 % de las pruebas de laboratorio clínico y con control de calidad y validación documentada conforme a los lineamientos institucionales.","Talento humano institucional, insumos de control de calidad, formatos y herramientas documentales, tiempo institucional, apoyo del sistema de gestión de la calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el sistema de control de calidad mediante la adopción de formatos estandarizados, capacitación técnica del personal del laboratorio y de urgencias, y la integración operativa al sistema de calidad del laboratorio clínico.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar auditorías internas periódicas para evaluar el cumplimiento de los controles de calidad, la validación de resultados y la correcta trazabilidad documental de las pruebas de laboratorio.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y fortalecer el sistema de control de calidad con base en los resultados de las auditorías, eventos adversos, no conformidades y oportunidades de mejora identificadas, garantizando la mejora continua del proceso diagnóstico.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,23,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras\nINFRAESTRUCTURA","El ambiente destinado para la toma de muestras no cuenta con lavamanos, incumpliendo las condiciones mínimas de infraestructura exigidas para garantizar privacidad, higiene, bioseguridad y dignidad del paciente durante la prestación del servicio.","Déficit en la planificación y adecuación de la infraestructura del servicio de toma de muestras especiales, asociado a limitaciones históricas de diseño físico y priorización institucional, lo que afecta el cumplimiento normativo, la experiencia del usuario y la gestión del riesgo biológico.","P – Planificar la adecuación integral del ambiente de toma de muestras especiales, definiendo los requerimientos técnicos, sanitarios y funcionales necesarios para el cumplimiento del estándar de infraestructura.","Dirección – Área Administrativa – Mantenimiento – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, actas de verificación, checklist de habilitación diligenciado.","100 % del ambiente de toma de muestras especiales adecuado y conforme al estándar de infraestructura para habilitación.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de construcción y adecuación, tiempo operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar la adecuación física del ambiente mediante la instalación de unidad sanitaria funcional, lavamanos clínico y espacio definido para perchero o vestier, asegurando materiales lavables, señalización y condiciones de fácil limpieza y desinfección.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de las condiciones de infraestructura mediante inspección técnica, checklist de habilitación y validación del ambiente antes de su uso asistencial.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar o reforzar las adecuaciones realizadas con base en los resultados de la verificación, observaciones técnicas y requerimientos normativos, asegurando sostenibilidad en el tiempo.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,24,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución no tiene habilitado formalmente el servicio de toma de muestras en la modalidad extramural en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). No obstante, realiza actividades de toma de muestras durante jornadas de salud, sin contar con un procedimiento documentado que regule dichas acciones, evidenciando incumplimiento normativo y falta de estandarización de los procesos asociados a esta modalidad de atención.","Ausencia de un análisis previo de cumplimiento normativo frente a la prestación de servicios extramurales, sumado a la priorización operativa de actividades comunitarias sin la formalización administrativa, documental y regulatoria requerida para su habilitación y control institucional.","P – Planificar la formalización normativa, técnica y operativa del servicio de toma de muestras en modalidad extramural, Para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente en habilitación de servicios de salud, reducir el riesgo legal e institucional y asegurar la calidad, seguridad y trazabilidad de las actividades realizadas en jornadas extramurales.","subdireccion cientifica  – Calidad – Responsable del Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, constancia de habilitación en REPS, actas de capacitación, registros de auditoría interna, informes de jornadas extramurales.","100 % de las actividades de toma de muestras extramural habilitadas formalmente y ejecutadas bajo procedimiento documentado.","Talento humano institucional, tiempo administrativo, recursos documentales, acompañamiento técnico en habilitación, recursos financieros para gestión regulatoria."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y aprobar el procedimiento documentado para la toma de muestras extramural, definir los criterios técnicos y operativos, gestionar la habilitación del servicio ante el REPS y capacitar al talento humano involucrado en la modalidad extramural.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V –Verificar la habilitación formal del servicio en el REPS, la existencia y aplicación del procedimiento documentado y el cumplimiento de los lineamientos establecidos durante las jornadas extramurales mediante auditorías internas y revisión documental.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones de mejora y ajustes al procedimiento y a la operación extramural con base en los resultados de la verificación, asegurando la sostenibilidad del cumplimiento normativo y la estandarización del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,25,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Terapia Ocupacional\nFisioterapia\nFonoaudiologia\nINFRAESTRUCTURA","Los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología no cuentan con los ambientes y áreas físicas requeridas para la prestación de los servicios, incumpliendo las condiciones mínimas de infraestructura establecidas en la normatividad vigente para su habilitación.","Ausencia de planeación institucional para la adecuación física de los servicios de rehabilitación, asociada a limitaciones de espacio y priorización histórica de otros servicios asistenciales, lo que impide garantizar condiciones adecuadas de atención, privacidad, seguridad y calidad para los usuarios.","P –Planificar la definición, adecuación y formalización de los ambientes físicos requeridos para la prestación de los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología, para cumplir con los requisitos normativos de habilitación, garantizar condiciones seguras y dignas para los usuarios y permitir la prestación efectiva de los servicios de rehabilitación.","Gerencia – Área Administrativa – Mantenimiento – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, actas de verificación, checklist de habilitación diligenciado, concepto técnico de infraestructura.","100 % de los servicios de terapia ocupacional, fisioterapia y fonoaudiología con ambientes físicos adecuados y conformes al estándar de infraestructura.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo operativo y administrativo."]
[{"$nulls":7},"H –Definir los espacios físicos destinados para cada servicio, elaborar el plan de adecuación de infraestructura conforme a los criterios técnicos, ejecutar las adecuaciones necesarias y dotar los ambientes con las condiciones mínimas exigidas para su funcionamiento.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección física, aplicación de checklist de habilitación y validación de los ambientes antes del inicio o continuidad de la prestación del servicio.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los ambientes y las condiciones físicas identificadas como no conformes durante la verificación, asegurando el mantenimiento y sostenibilidad de las adecuaciones realizadas.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,26,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Diagnósticas No Ionizantes\nINFRAESTRUCTURA","La institución no cuenta con un ambiente físico definido para la prestación del servicio de imágenes no ionizantes, razón por la cual no fue posible evaluar los criterios del estándar de infraestructura, incumpliendo los requisitos mínimos para la habilitación y operación del servicio.","Falta de planeación y definición institucional del espacio físico destinado al servicio de imágenes no ionizantes, asociada a limitaciones de infraestructura y priorización de otros servicios asistenciales, lo que impide la verificación y el cumplimiento de los criterios normativos establecidos.","P – Planificar la definición y adecuación de un ambiente físico exclusivo para la prestación del servicio de imágenes no ionizantes, conforme a los criterios técnicos y normativos vigentes. Para garantizar el cumplimiento del estándar de infraestructura, permitir la evaluación del servicio y asegurar condiciones adecuadas de calidad, seguridad y privacidad para los usuarios.","Gerencia – Área Administrativa – Mantenimiento – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, checklist de habilitación diligenciado, acta de verificación de infraestructura.","100 % del ambiente del servicio de imágenes no ionizantes definido, adecuado y conforme al estándar de infraestructura.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Definir el espacio físico destinado al servicio, elaborar el plan de adecuación conforme a los criterios técnicos, ejecutar las adecuaciones necesarias y formalizar el ambiente como área asistencial habilitable.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección física, checklist de habilitación y validación del ambiente antes del inicio o continuidad de la prestación del servicio.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar o reforzar las condiciones físicas identificadas como no conformes durante la verificación, garantizando la sostenibilidad del cumplimiento normativo del servicio.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,27,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Diagnósticas No Ionizantes\nDOTACION","El prestador no cuenta con los equipos generadores de radiaciones no ionizantes requeridos para la prestación del servicio, incumpliendo los criterios de dotación establecidos para la habilitación y operación del servicio de imágenes no ionizantes.","Ausencia de adquisición y priorización institucional de los equipos necesarios para la prestación del servicio, asociada a limitaciones presupuestales y a la falta de un plan de inversión en tecnología biomédica acorde con la oferta de servicios habilitados.","P – Planificar la adquisición y puesta en funcionamiento de los equipos generadores de radiaciones no ionizantes requeridos para la prestación del servicio. Para garantizar el cumplimiento de los requisitos de dotación, asegurar la viabilidad operativa del servicio y ofrecer atención segura y de calidad a los usuarios.","Gerencia – subgerencia cientifica - ingnieria biomedica","2026-03-01","2026-03-20","Orden de compra, acta de recepción técnica, registros de instalación y calibración, manuales del equipo, registros de capacitación.","100 % de los equipos generadores de radiaciones no ionizantes adquiridos, instalados y en funcionamiento conforme al estándar de dotación.","Recursos financieros institucionales, talento humano, soporte técnico biomédico, proveedores especializados."]
[{"$nulls":7},"H – Definir las especificaciones técnicas de los equipos requeridos, gestionar los recursos financieros, adquirir los equipos conforme a la normatividad vigente y realizar la instalación, calibración y puesta en marcha.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de las especificaciones técnicas, el correcto funcionamiento de los equipos y la disponibilidad operativa del servicio mediante actas de recepción y pruebas de funcionamiento.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar ajustes técnicos, mantenimientos correctivos o capacitaciones adicionales en caso de identificar desviaciones durante la verificación, garantizando la sostenibilidad del uso de los equipos.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,28,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Diagnósticas No Ionizantes\nMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS","El prestador no cuenta con los insumos necesarios para garantizar la aplicación del protocolo de lavado de manos, considerando que el ambiente no se encuentra definido para el servicio de imágenes no ionizantes, lo que incumple los criterios evaluados y compromete las condiciones de bioseguridad y seguridad del paciente.","Ausencia de definición formal del ambiente del servicio y de provisión sistemática de insumos esenciales para la higiene de manos, asociada a deficiencias en la planificación operativa y en la gestión de recursos, lo que incrementa el riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud.","P – Planificar la dotación de insumos necesarios para la correcta aplicación del protocolo de lavado de manos en el servicio de imágenes no ionizantes, articulado con la definición del ambiente asistencial. Para garantizar el cumplimiento de las prácticas de bioseguridad, fortalecer la seguridad del paciente y dar cumplimiento a los criterios normativos vigentes.","Calidad, planeación, subgerencia cientifica","2026-03-01","2026-03-20","Registros de entrega de insumos, actas de verificación, listas de chequeo diligenciadas, registros fotográficos del área.","100 % de disponibilidad permanente de insumos para la higiene de manos en el servicio de imágenes no ionizantes.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos para higiene de manos, tiempo operativo y administrativo."]
[{"$nulls":7},"H – Gestionar y suministrar de manera permanente los insumos requeridos para la higiene de manos (jabón, alcohol glicerinado, toallas desechables y señalización), y articular su uso con la adecuación del ambiente del servicio.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la disponibilidad, uso adecuado y reposición oportuna de los insumos mediante inspecciones periódicas y listas de chequeo del servicio.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones de ajuste y mejora continua sobre el suministro y uso de los insumos, con base en los resultados de la verificación y los eventos reportados.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,29,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Atencion del Parto\nINFRAESTRUCTURA","La institución no cuenta con una sala de atención del parto que cumpla integralmente con los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019, evidenciándose la ausencia de los ambientes, áreas y condiciones físicas necesarias para la prestación segura, digna y humanizada del servicio.","Limitaciones históricas de infraestructura y planificación institucional que han impedido la construcción y/o adecuación progresiva de una sala de atención del parto conforme a los criterios normativos vigentes, afectando el cumplimiento regulatorio y la calidad de la atención materno-perinatal.","P – Planificar la construcción y/o adecuación de una sala de atención del parto que cumpla con todos los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019. Para garantizar el cumplimiento normativo, fortalecer la seguridad materno-perinatal, promover una atención humanizada del parto y reducir los riesgos asistenciales, legales e institucionales.","Gerencia - subgerencias - planeacion - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Proyecto de infraestructura aprobado, registros fotográficos antes y después, actas de verificación, checklist de habilitación diligenciado, concepto técnico favorable.","100 % de la sala de atención del parto construida y/o adecuada conforme a los requisitos mínimos de la Resolución 3100 de 2019.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de construcción y adecuación, tiempo administrativo y operativo, apoyo técnico especializado."]
[{"$nulls":7},"H – Diseñar y ejecutar el proyecto de construcción y/o adecuación de la sala de atención del parto, definiendo los ambientes, áreas y sistemas requeridos, asegurando condiciones de bioseguridad, privacidad, funcionalidad y flujo adecuado de pacientes y talento humano.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección técnica, aplicación de checklist de habilitación y validación del servicio previo a su puesta en funcionamiento.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar, complementar o reforzar las adecuaciones realizadas con base en los resultados de la verificación, garantizando la sostenibilidad del cumplimiento normativo y la mejora continua del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,30,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Urgencias\nINFRAESTRUCTURA","El servicio de urgencias no cuenta con los ambientes y áreas físicas con las características exigidas por la Resolución 3100 de 2019, evidenciándose incumplimiento en la adecuación de los espacios requeridos para la prestación segura, oportuna y continua del servicio.","Limitaciones estructurales y de planificación institucional que han impedido la adecuación progresiva del servicio de urgencias conforme a los criterios normativos vigentes, afectando la capacidad resolutiva, la seguridad del paciente y el cumplimiento regulatorio.","P – Planificar la adecuación integral de los ambientes y áreas del servicio de urgencias conforme a los requisitos mínimos establecidos en la Resolución 3100 de 2019. Para garantizar la prestación de una atención segura, continua y de calidad, fortalecer la seguridad del paciente y dar cumplimiento a los requisitos normativos de habilitación del servicio.","Gerencia - subgerencias - planeacion - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Proyecto de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, checklist de habilitación diligenciado, actas de verificación técnica, concepto favorable de infraestructura.","100 % del servicio de urgencias adecuado conforme a los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo administrativo y operativo, apoyo técnico especializado."]
[{"$nulls":7},"H – Diseñar y ejecutar el plan de adecuación física del servicio de urgencias, definiendo y adecuando los ambientes, áreas funcionales y flujos requeridos, asegurando condiciones de bioseguridad, accesibilidad, funcionalidad y humanización de la atención.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento de los criterios de infraestructura mediante inspección técnica, aplicación de checklist de habilitación y validación del servicio antes de su operación formal.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y reforzar las adecuaciones realizadas con base en los resultados de la verificación, garantizando sostenibilidad, mejora continua y cumplimiento normativo permanente del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,31,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Trasporte Asistencial Básico\nDOTACION","El prestador no cuenta con la dotación mínima requerida para la operación segura del servicio de Transporte Asistencial Básico, evidenciada en la ausencia de desfibrilador externo automático con electrodos vigentes para adulto y pediátrico, silla de ruedas portátil con características técnicas exigidas, pinzas de Magill, tijeras de material o cortatodo, así como la inexistencia de sistemas de fijación de equipos biomédicos al vehículo, lo que incumple los criterios normativos evaluados y compromete la seguridad del paciente, del personal y la continuidad de la atención durante el traslado.","Deficiencias en la planeación de la dotación del servicio, ausencia de priorización presupuestal y falta de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos para el transporte asistencial básico, lo que genera brechas en la capacidad de respuesta ante eventos clínicos y situaciones de urgencia durante el traslado de pacientes.","P –Planificar la adquisición, reposición y adecuación de la dotación mínima obligatoria del Transporte Asistencial Básico, conforme a los requisitos técnicos y normativos vigentes. Para garantizar una atención segura, oportuna y de calidad durante el traslado asistencial, reducir riesgos clínicos y dar cumplimiento a los estándares de habilitación del servicio.","Gerencia - subgerencias - planeacion - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Facturas y actas de adquisición de dotación\n\nRegistros de instalación y fijación de equipos\n\nListas de chequeo del vehículo diligenciadas\n\nRegistros fotográficos\n\nHojas de vida de equipos biomédicos","100 % de cumplimiento de la dotación mínima exigida para el Transporte Asistencial Básico, con equipos funcionales, vigentes y correctamente asegurados.","Recursos financieros institucionales, talento humano, proveedores de equipos biomédicos, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir e instalar el desfibrilador externo automático con electrodos para adulto y pediátrico vigentes; dotar el servicio con silla de ruedas portátil, pinzas de Magill y tijeras cortatodo; e implementar sistemas de fijación segura para los equipos biomédicos dentro del vehículo, asegurando su funcionalidad y estabilidad durante el transporte.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente la disponibilidad, funcionalidad, vigencia y correcta instalación de la dotación mediante listas de chequeo del vehículo, inspecciones físicas y registros de control.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustando los procesos de adquisición, mantenimiento y control de la dotación del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]

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[{"$nulls":3},"FORMULACIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO",{"$nulls":9},"Código: ES-PGC-SOGC-F012"]
[{"$nulls":13},"Versión: 01"]
[{"$nulls":13},"Fecha vigencia: 01/12/2024"]
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[null,null,"FECHA:","2026-01-21",null,null,"AREA O PROCESO ","Belen - Habilitación de servicios Res. 3100 de 2019"]
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[null,"Nº","FECHA DE GENERACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO ","NOMBRE DE HERRAMIENTA UTILIZADA ","ESTANDAR DE HABILITACION","QUÉ","POR QUÉ","CÓMO","QUIÉN","CUÁNDO",null,"EVIDENCIA-  INDICADOR DE CUMPLIMIENTO",null,"RECURSOS"]
[{"$f":"TODAY()","v":"2026-07-30"},{"$nulls":4},"Descripción del problema","Las Causas del problema identificado ","Acciones para Corregir el problema","Responsable de la Acción","Fecha de Inicio","Fecha de Terminación","Documento o producto esperado"," Meta del Indicador o dato de impacto ","Descripciòn de los requerimiento de recursos "]
[null,1,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","No se evidenció la disponibilidad de planos de evacuación ni señalización de salidas de emergencia durante el recorrido realizado en la institución, incumpliendo los criterios de infraestructura y seguridad establecidos, lo cual compromete la preparación institucional ante situaciones de emergencia y la seguridad de pacientes, visitantes y personal.","Deficiencias en la gestión de la seguridad física y de emergencias, falta de elaboración, actualización y divulgación de los planos de evacuación, ausencia de señalización visible de las salidas de emergencia y debilidades en la verificación periódica del cumplimiento de los requisitos normativos.","P- Planificar la elaboración, actualización e instalación de planos de evacuación y la señalización visible de las salidas de emergencia en todas las áreas de la institución, conforme a la normatividad vigente en seguridad y gestión del riesgo.","Gerencia\n\nÁrea Administrativa\n\nInfraestructura / Mantenimiento\n\nSeguridad y Salud en el Trabajo","2026-02-01","2026-02-05","Planos de evacuación elaborados y aprobados\n\nSeñalización de rutas y salidas de emergencia instalada\n\nEvidencia fotográfica de la señalización\n\nRegistros de socialización al personal\n\nListas de chequeo de verificación","100 % de las áreas institucionales con planos de evacuación y salidas de emergencia señalizadas y visibles, conforme a la normatividad vigente.","Recursos financieros institucionales, apoyo del área de infraestructura y mantenimiento, talento humano en seguridad y salud en el trabajo, materiales de señalización, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H- Elaborar y validar los planos de evacuación, instalar la señalización de rutas y salidas de emergencia en puntos estratégicos y socializar la información al personal, pacientes y visitantes.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V- Verificar mediante inspecciones físicas la disponibilidad, visibilidad y estado de los planos de evacuación y la señalización de salidas de emergencia, dejando registro del seguimiento.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A- Implementar acciones correctivas frente a desviaciones identificadas, actualizar periódicamente los planos y fortalecer el control institucional sobre la seguridad y preparación ante emergencias.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,2,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","No se evidenció la existencia de barreras físicas fijas o móviles entre las unidades odontológicas, lo cual impide la adecuada separación entre puestos de atención y no garantiza condiciones óptimas de bioseguridad, privacidad del paciente y control del riesgo de infecciones cruzadas, incumpliendo los criterios evaluados del estándar de infraestructura.","La ausencia de barreras físicas obedece a deficiencias en la adecuación del área odontológica conforme a la normatividad vigente, limitaciones en la planeación de infraestructura y falta de priorización institucional para la implementación de medidas físicas de control del riesgo biológico y garantía de privacidad durante la atención odontológica.","P- Planificar la implementación de barreras físicas fijas o móviles entre las unidades odontológicas, conforme a los lineamientos normativos y criterios de bioseguridad aplicables.","Gerencia – Calidad – Área Administrativa","2026-02-01","2026-02-05","Registros de compra e instalación de barreras físicas\n\nRegistro fotográfico del área odontológica\n\nListas de chequeo de infraestructura","100 % de las unidades odontológicas con barreras físicas instaladas y funcionales, cumpliendo los criterios de bioseguridad e infraestructura exigidos.","Recursos financieros, proveedores de mobiliario clínico, talento humano técnico, tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H- Adquirir e instalar barreras físicas fijas o móviles (paneles, biombos clínicos u otras soluciones técnicas certificadas), asegurando que sean de material lavable, resistente y de fácil desinfección, y que permitan una adecuada separación entre las unidades odontológicas sin interferir con la atención clínica.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V- Realizar verificación técnica y funcional de las barreras instaladas mediante listas de chequeo de infraestructura, inspecciones periódicas del área odontológica y evaluación del cumplimiento de los criterios normativos.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A- Ajustar, reforzar o reemplazar las barreras físicas según los resultados de las verificaciones, e incluir su mantenimiento y reposición dentro del plan de mantenimiento de infraestructura institucional.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,3,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Los ambientes de atencion del parto, ambiente TPR y el ambiente de esterilización, no cuentan con medias cañas en la unión entre pisos y muros ni cielo raso, dificultando la limpieza, desinfección y el control del riesgo biológico.","Deficiencias en acabados locativos, mantenimiento correctivo insuficiente y falta de seguimiento a criterios de bioseguridad en infraestructura.","P – Identificar las áreas críticas sin medias cañas y priorizarlas según nivel de riesgo biológico.","Coordinador de Infraestructura – Comité de Infecciones","2026-02-01","2026-02-05","Informe de adecuaciones, registros fotográficos, acta de verificación","100 % de áreas críticas con medias cañas instaladas","Recursos financieros, materiales de obra, talento humano técnico"]
[{"$nulls":7},"H – Instalar medias cañas con materiales lavables y resistentes en las áreas identificadas.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del criterio mediante inspección sanitaria y lista de chequeo de infraestructura.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Incorporar el criterio de medias cañas en el plan institucional de mantenimiento preventivo.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,4,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","El puesto de enfermería, su baño y baño para personas con movilidad reducida de hospitalizacion no cuenta con alarma o sistema de llamado.","Deficiencias en la planeación y adecuación de la infraestructura del puesto de enfermería, falta de verificación periódica de los requisitos mínimos de habilitación, ausencia de priorización institucional para la instalación de sistemas de llamado","P – Planificar la adecuación integral del puesto de enfermería para garantizar la instalación de alarma o sistema de llamado en las áreas mencionadas","Gerente – Coordinador de Infraestructura – Coordinador Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Registro de instalación del sistema de alarma o llamado\n\nEvidencia fotográfica del puesto de enfermería adecuado\n\nRegistros de instalación de lavamanos\n\nPlanos o esquemas del área actualizados\n\nListas de chequeo de infraestructura y habilitación diligenciadas","100 % de cumplimiento de los requisitos de infraestructura del puesto de enfermería, con sistema de llamado operativo, áreas de trabajo limpio y sucio funcionales y lavamanos instalados conforme a los criterios de habilitación.","Recursos financieros institucionales, apoyo del área de infraestructura y mantenimiento, talento humano técnico y asistencial, sistema de alarma o llamado, lavamanos con dotación completa, mobiliario de almacenamiento, superficies para preparación de medicamentos, materiales de adecuación locativa y tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Instalar el sistema de alarma o llamado en el puesto de enfermeria, baños y balo de personas con movilidad reducida.",null,"2026-03-20","2026-12-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspecciones físicas y listas de chequeo el funcionamiento del sistema de llamado.",null,"2026-12-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a desviaciones identificadas y fortalecer el mantenimiento y control periódico de la infraestructura del puesto de enfermería.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,5,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Se evidencia un inadecuado proceso dinámico de orden, aseo, limpieza y desinfección en las áreas de hospitalización Vacunación, \nImagenes diagnosticas ionizantes, Atención del Parto., observándose presencia de moho, así como deterioro y desgaste de los acabados, humedades, fisuras y condiciones generales deficientes de la infraestructura, lo cual incumple los criterios de habilitación establecidos y compromete la seguridad del paciente, del personal de salud y el control del riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud.","Deficiencias en la planeación y ejecución de los procesos de orden, aseo, limpieza y desinfección, falta de mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura, debilidades en la supervisión del estado locativo de las áreas asistenciales y ausencia de priorización institucional para la intervención oportuna de humedades, acabados deteriorados y superficies en mal estado.","P – Planificar la intervención integral de las áreas de hospitalización, urgencias y consulta externa, fortaleciendo el proceso dinámico de orden, aseo, limpieza y desinfección, y programando el mantenimiento correctivo y preventivo de la infraestructura para eliminar moho, humedades, fisuras y deterioro de acabados, conforme a la normatividad vigente.","Gerente – Coordinador de Infraestructura","2026-03-01","2026-03-20","Registros de limpieza y desinfección diligenciados\n\nEvidencia fotográfica antes y después de las intervenciones\n\nInformes de mantenimiento correctivo y preventivo\n\nListas de chequeo de infraestructura\n\nActas de seguimiento y verificación","100 % de las áreas asistenciales intervenidas sin presencia de moho, humedades ni deterioro visible, y con cumplimiento continuo de los protocolos de orden, aseo, limpieza y desinfección.","Recursos financieros institucionales, talento humano de servicios generales y mantenimiento, productos de limpieza y desinfección aprobados, materiales de reparación locativa, equipos de protección personal, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar jornadas intensivas de limpieza y desinfección, eliminar focos de moho, intervenir humedades y fisuras, reparar y renovar acabados deteriorados, y reforzar la implementación de los protocolos de orden, aseo, limpieza y desinfección en las áreas asistenciales.",null,"2026-03-20","2026-12-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspecciones periódicas, listas de chequeo y auditorías internas el cumplimiento de los procesos de limpieza y el estado físico de la infraestructura intervenida.",null,"2026-12-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustar los planes de mantenimiento y fortalecer la supervisión continua de las condiciones locativas.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,6,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nTALENTO HUMANO","El personal de la institución no cuenta con las certificaciones requeridas en temas críticos para la atención, específicamente en gestión del duelo, atencion a victimas de violencia sexual y atencion a victimas con agentes quimicos, lo que representa un riesgo para la seguridad de los usuarios y la calidad del servicio.","Falta de planificación y seguimiento a los programas de capacitación obligatorios, ausencia de registro formal de certificaciones y limitaciones en la programación anual de formación del talento humano.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación y certificación que incluya todos los temas críticos identificados, priorizando gestión del duelo, atencion a victimas de violencia sexual y atencion a victimas con agentes quimicos, con cronograma anual y responsables definidos.","Coordinador de Talento Humano – Gerencia – Referente de Seguridad del Paciente","2026-03-01","2026-03-20","Lista de asistencia a cursos, certificados emitidos, registro actualizado en la base de talento humano","100 % del personal certificado en gestión del duelo y atencion a victimas con agentes químicos","Recursos financieros para capacitación, instructores certificados, materiales educativos, tiempo institucional"]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar el programa de capacitación mediante cursos, talleres y certificaciones para todo el personal, asegurando participación de quienes aún no cuentan con dichas certificaciones.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar cumplimiento de la capacitación mediante registros de asistencia, certificaciones emitidas y evaluación de conocimiento adquirido.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar los registros de talento humano con certificaciones vigentes y establecer seguimiento periódico para garantizar que todas las nuevas contrataciones cumplan con la formación requerida.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,7,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nTALENTO HUMANO","El prestador no cuenta con certificación vigente de aprobación de la evaluación de competencias esenciales para el cuidado del donante del talento humano médico que labora en los servicios de hospitalización de baja, mediana y alta complejidad, hospitalización de paciente crónico con y sin ventilador, unidades de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos, servicios de urgencias y servicios del grupo quirúrgico en modalidad intramural, emitida por una institución avalada por el Instituto Nacional de Salud, incumpliendo los criterios normativos evaluados para la habilitación de servicios y comprometiendo la adecuada detección, manejo y cuidado del potencial donante.","Deficiencias en la planeación y seguimiento del proceso de capacitación y certificación del talento humano, falta de verificación periódica de los requisitos exigidos por el Instituto Nacional de Salud, ausencia de controles documentales en las hojas de vida del personal médico y debilidades en la priorización institucional de la formación obligatoria en competencias esenciales para el cuidado del donante.","P – Definir e implementar un plan institucional para garantizar que el 100 % del talento humano médico cuente con certificación vigente en competencias esenciales para el cuidado del donante, conforme a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud.","Gerencia – Talento Humano – Calidad – Coordinadores de Servicios","2026-03-01","2026-03-20","Listado del talento humano médico por servicio\n\nCertificados de competencias esenciales para el cuidado del donante avalados por el INS\n\nHojas de vida actualizadas\n\nRegistros de capacitación institucional","100 % del talento humano médico certificado y con certificación vigente en competencias esenciales para el cuidado del donante, conforme a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud.","Recursos financieros institucionales, talento humano, instituciones capacitadoras avaladas por el INS, tiempo administrativo, plataformas de capacitación y apoyo del área de calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Identificar el personal médico por servicio, verificar instituciones avaladas por el INS, gestionar la capacitación y certificación requerida, recopilar soportes y actualizar hojas de vida y registros institucionales.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar seguimiento periódico al cumplimiento de la certificación mediante revisión documental, auditorías internas y controles del área de talento humano y calidad.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Aplicar acciones correctivas frente a incumplimientos, ajustar el plan anual de capacitación y fortalecer los controles para asegurar la renovación oportuna de las certificaciones.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,8,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nDOTACION","El prestador no cuenta con un programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos cuando estos lo requieren para el servicio de\nimagenología, el cual puede ser desarrollado por el fabricante, el importador o por el mismo prestador, incumpliendo los criterios de dotación y uso seguro de tecnología en salud.","Ausencia de un programa institucional formal de capacitación en dispositivos médicos, falta de articulación con proveedores y debilidades en el seguimiento a la formación del personal asistencial y administrativo que hace uso de dichos dispositivos.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación en el uso seguro y adecuado de dispositivos médicos, priorizando aquellos que requieren entrenamiento específico según fabricante o importador.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ingenieria Biomédica – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Programa institucional aprobado, cronogramas de capacitación, listas de asistencia, certificaciones, evaluaciones de conocimiento.","100 % del personal que utiliza dispositivos médicos capacitado y certificado conforme a los requerimientos del fabricante o del prestador.","Recursos financieros para capacitación, apoyo de proveedores, talento humano, materiales educativos, tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el programa de capacitación mediante jornadas formativas desarrolladas por fabricantes, importadores o personal institucional previamente entrenado, garantizando cobertura a todo el personal que utiliza dispositivos médicos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del programa mediante revisión de registros de capacitación, certificaciones emitidas y evaluación del conocimiento adquirido por el personal.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar periódicamente el programa de capacitación e integrar este requisito como condición obligatoria para la asignación y uso de dispositivos médicos y para el proceso de inducción y reinducción del talento humano.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,9,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nDOTACION","El equipo de Rayos X no cuenta con registros de mantenimiento preventivo, lo que impide evidenciar el control técnico del equipo biomédico, la gestión del riesgo tecnológico y la garantía de su funcionamiento seguro y continuo, incumpliendo los criterios evaluados del estándar de dotación y tecnovigilancia.","Ausencia de un programa institucional formal de mantenimiento preventivo para equipos biomédicos, debilidades en la planificación administrativa del mantenimiento y falta de articulación entre el servicio, el área administrativa y el sistema de tecnovigilancia.","P – Diseñar y formalizar un programa institucional de mantenimiento preventivo para el equipo de Rayos X, definiendo periodicidad, responsables, criterios técnicos, formatos de registro y lineamientos acordes con las recomendaciones del fabricante y la normatividad vigente, como parte integral del sistema de tecnovigilancia.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ing Biomedico - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Lista de chequeo, registro fotográfico, actas de verificación","Carro de paro disponible y funcional en el 100 % del tiempo","Recursos financieros, dotación biomédica, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar el mantenimiento preventivo del equipo de Rayos X mediante proveedor autorizado o personal técnico calificado, garantizando la realización de las actividades programadas y el diligenciamiento completo de los registros técnicos que evidencien su cumplimiento.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Evaluar el cumplimiento del programa de mantenimiento preventivo a través de auditorías internas, revisión documental de los registros y verificación de la trazabilidad de las actividades realizadas, identificando oportunidades de mejora y posibles desviaciones.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones de mejora continua a partir de los resultados de la verificación, ajustando el programa, fortaleciendo la planificación anual del mantenimiento y asegurando su integración permanente al sistema de gestión de calidad institucional.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,10,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS","La institución no cuenta con el carro de paro en el servicio de Hospitalizacion.","Deficiencia en la planeación de dotación crítica por servicio y ausencia de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos.","P – Identificar los requerimientos normativos y técnicos del carro de paro para el servicio de atención del parto.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ing Biomedico","2026-03-01","2026-03-20","Lista de chequeo, registro fotográfico, actas de verificación","Carro de paro disponible y funcional en el 100 % del tiempo","Recursos financieros, dotación biomédica, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir, dotar y ubicar el carro de paro completo y funcional en el servicio de hopitalizacion y competar el que se encuentra ubicado en atencion del parto",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la dotación y funcionalidad del carro de paro mediante lista de chequeo y simulacros internos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actuar:\nIncorporar la verificación del carro de paro dentro de los controles periódicos de dotación institucional.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,11,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con documentos estructurados relacionados con la seguridad del paciente y con el Programa de Educación al Paciente y su Familia; sin embargo, dichos documentos no cuentan con una programación anual detallada ni han sido socializados de manera sistemática con el personal responsable de su implementación, lo que limita su ejecución organizada, el monitoreo, la evaluación de resultados y la efectividad de las capacitaciones planificadas.","Este hallazgo se origina en la ausencia de una planificación integrada que articule la actualización documental, la programación anual de actividades, la socialización con el talento humano y la educación al paciente, lo que debilita la apropiación institucional de los programas y su impacto real en la seguridad de la atención.","P – Diseñar y aprobar una programación anual integrada de rondas de seguridad del paciente  definiendo actividades, responsables, indicadores de seguimiento y mecanismos de evaluación, asegurando su alineación con el SOGC y el plan institucional de capacitación. intgrarlos al documento de seguridad del paciente y del prgorama dichos anexos ","Gerencia – Referente de Seguridad del Paciente – Calidad","2013-03-01","CONTINUO","Programación anual aprobada, documentos actualizados, actas de socialización, registros de capacitación, material educativo, informes de seguimiento y auditoría.","100 % de ejecución de la programación anual de seguridad del paciente y educación al paciente y su familia, con evidencia documentada y evaluación de resultados.","Talento humano institucional, material educativo, apoyo logístico, tiempo administrativo y asistencial."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar la programación anual mediante jornadas de socialización y capacitación al talento humano, así como actividades educativas dirigidas a pacientes y familias, garantizando la ejecución ordenada de las acciones y el registro de evidencias.",null,"2024-11-01","CONTINUO"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar seguimiento periódico al cumplimiento de la programación, evaluando la ejecución de las actividades, la participación del personal y pacientes, y la aplicación de los lineamientos en los procesos asistenciales mediante auditorías, indicadores y análisis de resultados.",null,"2025-03-01","CONTINUO"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar la programación y los contenidos educativos con base en los resultados del seguimiento y evaluación, fortaleciendo las estrategias que generen mayor impacto y asegurando la sostenibilidad del programa.",null,"2026-04-25","CONTINUO"]
[null,12,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","Aunsencia de acciones de seguimiento a los procesos de uso y reúso de dispositivos médicos específicamente a través de los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia que garanticen que los dispositivos reusados mantengan su eficacia, desempeño y esterilidad, y que se minimicen los riesgos de infecciones o complicaciones para los usuarios.","Falta de articulación funcional entre los comités institucionales, ausencia de indicadores de seguimiento y debilidades en la trazabilidad documental de las acciones de control y mejora relacionadas con el reúso de dispositivos médicos.","P – Definir un esquema institucional de seguimiento al uso y reúso de dispositivos médicos, articulado entre los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia, que incluya indicadores, responsabilidades y mecanismos de reporte.","Referente de Infecciones – Referente de Seguridad del Paciente – Comité de Tecnovigilancia – Coordinación Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Actas de comités con seguimiento documentado, indicadores de reúso, informes de auditoría, planes de mejora implementados.","100 % de los dispositivos médicos reusados con seguimiento documentado desde los comités institucionales.","Recurso humano institucional, tiempo de comité, herramientas de seguimiento, apoyo administrativo."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el esquema de seguimiento mediante la revisión periódica documentada de los procesos de reúso, el análisis de eventos asociados y la ejecución de acciones preventivas y correctivas.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la efectividad del seguimiento mediante revisión de actas de comités, indicadores de desempeño y auditorías internas a los procesos de reúso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los procesos de seguimiento y control con base en los resultados obtenidos, fortaleciendo la gestión del riesgo y la mejora continua en el uso de dispositivos médicos.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,13,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","En la revisión de historias clínicas se evidencian espacios en blanco en los registros de odontología general, urgencias, cardiologia y medicina interna, incumpliendo los criterios de integralidad y continuidad del registro clínico.","Débil adherencia a los lineamientos de diligenciamiento de historia clínica, desconocimiento del impacto legal y asistencial del registro incompleto y falta de seguimiento sistemático a la calidad del registro.","P – Revisar y reforzar los lineamientos institucionales para el diligenciamiento completo de la historia clínica odontológica.","Calidad – Odontología – Coordinación Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías, actas de capacitación","≥ 95 % de historias clínicas sin espacios en blanco","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal de odontología general sobre registro clínico completo y obligatorio, incluyendo análisis de casos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente historias clínicas odontológicas para identificar registros incompletos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas individuales y fortalecer el seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,14,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia el registro completo de la información obligatoria en la historia clínica, específicamente el nombre y teléfono del acompañante o responsable en la identificación del paciente en consulta ginecobstétrica, así como la no utilización y registro del Índice de Placa Bacteriana establecido en los registros clínicos del servicio de odontología general.","Deficiencias en la adherencia del talento humano a los lineamientos institucionales de diligenciamiento de la historia clínica, así como por la falta de seguimiento sistemático al cumplimiento de los campos obligatorios y herramientas clínicas definidas, lo que compromete la trazabilidad, continuidad del cuidado y calidad de la atención.","P – Revisar y reforzar los lineamientos institucionales para el diligenciamiento completo de la historia clínica en los servicios de ginecobstetricia y odontología general, definiendo los campos obligatorios de identificación del paciente y la aplicación estandarizada del Índice de Placa Bacteriana como herramienta clínica.","Lider de Odontologia   Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Historias clínicas diligenciadas correctamente, actas de socialización, registros de capacitación, informes de auditoría clínica, planes de mejora derivados.","Lograr que el 100 % de las historias clínicas auditadas en ginecobstetricia y odontología general cuenten con identificación completa del paciente y aplicación documentada del Índice de Placa Bacteriana.","Talento humano institucional, tiempo asistencial, formatos clínicos, apoyo del área de calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Socializar y capacitar al talento humano asistencial sobre la importancia clínica, legal y ética del registro completo de la información del paciente y la correcta aplicación del Índice de Placa Bacteriana, garantizando la incorporación de estos elementos en la práctica diaria.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar auditorías periódicas de historias clínicas en ambos servicios para verificar el cumplimiento del registro de identificación del acompañante o responsable y la utilización del Índice de Placa Bacteriana, analizando los resultados y generando reportes de cumplimiento.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y de mejora continua con base en los resultados de las auditorías, ajustando procesos, reforzando la capacitación y aplicando retroalimentación individual y colectiva para garantizar la sostenibilidad del cumplimiento.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,15,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia consentimiento informado diligenciado para Aplicación de anestesia\nen exodoncia (Odontología) y Autorización para atención por modalidad de\nTelemedicina (Hospitalizacion adultos y Atención de Urgencias)","Débil control documental, desconocimiento del alcance del consentimiento informado y ausencia de verificación sistemática antes de la prestación del servicio.","P – Revisar y actualizar los formatos de consentimiento informado aplicables a cada procedimiento.","Calidad – Coordinación Asistencial – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías a la historia clinica","100 % de procedimientos con consentimiento informado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal sobre la obligatoriedad y correcta aplicación del consentimiento informado.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar historias clínicas para verificar la presencia del consentimiento informado correspondiente.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer controles previos a la atención y seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,16,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian formatos diligenciados que registren el reúso de limas de endodoncia y bloques de mordida, incumpliendo los criterios de trazabilidad y control del servicio de odontología general.","Ausencia de control documental, debilidad en la implementación del procedimiento de reúso y falta de seguimiento institucional.","P – Revisar y estandarizar los formatos de registro de reúso de dispositivos odontológicos.","coodinacion asistencial - Seguridad del Pacente - Farmacia ","2026-03-01","2026-03-20","Formatos diligenciados, auditorías","100 % de dispositivos reusados con registro documentado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el diligenciamiento obligatorio de los registros por parte del personal de odontología.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente los registros de reúso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer el seguimiento desde calidad y tecnovigilancia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,17,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros de controles químicos y biológicos en los autoclaves utilizados por los servicios de urgencias, partos, odontología general y enfermería.","Débil control del proceso de esterilización, desconocimiento de la obligatoriedad del registro y ausencia de seguimiento sistemático.","P – Revisar y fortalecer el procedimiento institucional de esterilización y control de autoclaves."," coodinacion asistencial","2026-02-01","2026-02-05","Registros de control, auditorías","100 % de ciclos con control documentado","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el registro obligatorio de controles químicos y biológicos en cada ciclo.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar los registros mediante auditorías y revisión periódica.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el proceso de esterilización con base en los hallazgos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,18,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia el número de carga en los paquetes que se esterilizan en el autoclave del servicio de odontología general, afectando la trazabilidad del proceso de esterilización.","Falta de estandarización del rotulado y desconocimiento del impacto del número de carga en la trazabilidad y control.","P – Definir y estandarizar el sistema de rotulado y numeración de cargas de esterilización."," coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Paquetes rotulados, registros de esterilización","100 % de paquetes con número de carga visible","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el rotulado obligatorio con número de carga en todos los paquetes esterilizados.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento mediante inspección y auditoría interna.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer el control del proceso desde calidad y esterilización.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,19,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nINFRAESTRUCTURA","No se evidencia en el servicio de hospitalización sistema de llamado por cama o cuna, igualmente no se cuenta con un sistema de llamado de enfermería audible y visible en los ambientes sanitarios del servicio de hospitalizacion","No se realizó un diagnóstico previo para identificar la necesidad de este sistema, ni se asignaron recursos para su implementación.","P – Realizar un diagnóstico técnico para determinar las necesidades específicas de cada habitación.","Subgerencia Administrativa – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Informe de diagnóstico, contrato de adquisición, manual de uso, registro de capacitación.","Implementar en un 100%  del sistema de llamado en todas las camas y cunas","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir e instalar los dispositivos de llamado en cada cama o cuna.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar pruebas de funcionamiento y capacitar al personal en el uso del sistema.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar un programa de mantenimiento preventivo para garantizar la operatividad del sistema.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,20,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nINFRAESTRUCTURA","No se cuenta con barreras físicas fijas o móviles entre las camas en las habitaciones múltiples para pacientes pediátricos","No se realizó un análisis de las necesidades de privacidad y seguridad en las habitaciones pediátricas, ni se asignaron recursos para la instalación de barreras.","P – Identificar las habitaciones que requieren barreras y definir el tipo de barrera más adecuado.","Subgerencia Administrativa – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Informe de diagnóstico, contrato de instalación, registro de inspección.","Instalar barreras en el 100% de las habitaciones pediátricas","recusos financieros, tmano de obra"]
[{"$nulls":7},"H – Contratar proveedores para la fabricación e instalación de las barreras.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Inspeccionar la instalación y verificar que cumpla con los estándares de calidad y funcionalidad.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Realizar mantenimiento periódico de las barreras.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,21,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución no cuenta con un proceso documentado que regule la elaboración, implementación y seguimiento de los planes individualizados de atención según la morbilidad de los pacientes en el servicio de hospitalización, incumpliendo los criterios normativos aplicables, lo cual compromete la personalización del cuidado, la estandarización de las intervenciones y la continuidad y calidad de la atención.","Ausencia de lineamientos institucionales formales para la formulación de planes individualizados de atención, debilidades en la estandarización de los procesos asistenciales, falta de capacitación del talento humano y deficiencias en el seguimiento y control de la aplicación de los planes según la morbilidad del paciente.","P – Definir y documentar el proceso institucional para la elaboración, implementación y seguimiento de los planes individualizados de atención según la morbilidad de los pacientes hospitalizados, conforme a los estándares normativos vigentes.","Coordinación Asistencial – Jefes de Sede ","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado del plan individualizado de atención\n\nFormatos y registros institucionales implementados\n\nRegistros de capacitación al personal asistencial\n\nHistorias clínicas con planes individualizados diligenciados","100 % de los pacientes hospitalizados con plan individualizado de atención formulado según su morbilidad y registrado en la historia clínica.","Talento humano asistencial y administrativo, apoyo del área de calidad, tiempo para elaboración documental y capacitación, recursos institucionales y herramientas de registro clínico."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y socializar el procedimiento, capacitar al talento humano asistencial, implementar los formatos y registros correspondientes e iniciar la aplicación de los planes individualizados en el servicio de hospitalización.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del proceso mediante revisión de historias clínicas, auditorías internas y seguimiento a los registros de planes individualizados.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y de mejora frente a hallazgos identificados y ajustar el proceso para garantizar su aplicación continua.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,22,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución dispone de un formato para el registro de lavado de material del laboratorio clínico; sin embargo, no cuenta con un procedimiento documentado que describa de manera detallada la limpieza y desinfección del material utilizado en el procesamiento de muestras, lo que afecta la estandarización de las actividades y el cumplimiento de los criterios de bioseguridad.","Ausencia de estandarización documental del proceso de limpieza y desinfección del material, debilidades en la gestión del riesgo biológico y falta de seguimiento institucional al cumplimiento de los procedimientos del laboratorio clínico.","P – Elaborar un procedimiento documentado para la limpieza y desinfección del material utilizado en el laboratorio clínico, definiendo responsables, insumos, concentraciones, tiempos de contacto, métodos de verificación y registros obligatorios.","Responsable del Laboratorio Clínico – Subgerencia cientifica – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, registros de capacitación, formatos de lavado diligenciados, informes de auditoría interna.","100 % del material utilizado en el laboratorio clínico limpiado y desinfectado conforme al procedimiento documentado.","Recurso humano institucional, insumos de limpieza y desinfección, tiempo institucional, apoyo técnico del comité de infecciones."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento documentado mediante socialización y capacitación dirigida al personal del laboratorio clínico, asegurando su aplicación en todas las actividades de procesamiento de muestras.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del procedimiento mediante auditorías internas, revisión de registros de lavado y observación directa del proceso.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer las acciones de control con base en los resultados de las auditorías y los hallazgos identificados, garantizando la mejora continua del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,23,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia un sistema documentado y estandarizado de control de calidad, validación secundaria y verificación de resultados del laboratorio clínico, evidenciado en la ausencia de registros de validación de resultados, controles de calidad internos para análisis de orina y controles de calidad de las pruebas realizadas en el punto de atención del paciente (POCT), específicamente glucometrías en el servicio de urgencias, lo que limita la trazabilidad, confiabilidad y seguridad de los resultados reportados.","Debilidades en la gestión técnica y documental del laboratorio clínico relacionadas con la falta de estandarización de los procesos de control de calidad, ausencia de lineamientos claros para la validación secundaria de resultados y deficiente integración del POCT dentro del sistema de calidad institucional, lo cual afecta la gestión del riesgo clínico y la seguridad del paciente.","P – Diseñar e implementar un sistema integral de control de calidad del laboratorio clínico que incluya la validación secundaria de resultados, controles de calidad internos para pruebas diagnósticas y procedimientos específicos, definiendo criterios técnicos, responsables, frecuencia, registros obligatorios y mecanismos de seguimiento institucional.","Responsable de Laboratorio Clínico – Coordinador de Urgencias – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimientos documentados aprobados, registros de validación secundaria de resultados, formatos de control de calidad interno, registros de control de POCT, actas de capacitación, informes de auditoría interna.","100 % de las pruebas de laboratorio clínico y POCT con control de calidad y validación documentada conforme a los lineamientos institucionales.","Talento humano institucional, insumos de control de calidad, formatos y herramientas documentales, tiempo institucional, apoyo del sistema de gestión de la calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el sistema de control de calidad mediante la adopción de formatos estandarizados, capacitación técnica del personal del laboratorio y de urgencias, y la integración operativa al sistema de calidad del laboratorio clínico.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar auditorías internas periódicas para evaluar el cumplimiento de los controles de calidad, la validación de resultados y la correcta trazabilidad documental de las pruebas de laboratorio.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y fortalecer el sistema de control de calidad con base en los resultados de las auditorías, eventos adversos, no conformidades y oportunidades de mejora identificadas, garantizando la mejora continua del proceso diagnóstico.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,24,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución no tiene habilitado formalmente el servicio de toma de muestras en la modalidad extramural en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). No obstante, realiza actividades de toma de muestras durante jornadas de salud, sin contar con un procedimiento documentado que regule dichas acciones, evidenciando incumplimiento normativo y falta de estandarización de los procesos asociados a esta modalidad de atención.","Ausencia de un análisis previo de cumplimiento normativo frente a la prestación de servicios extramurales, sumado a la priorización operativa de actividades comunitarias sin la formalización administrativa, documental y regulatoria requerida para su habilitación y control institucional.","P – Planificar la formalización normativa, técnica y operativa del servicio de toma de muestras en modalidad extramural, Para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente en habilitación de servicios de salud, reducir el riesgo legal e institucional y asegurar la calidad, seguridad y trazabilidad de las actividades realizadas en jornadas extramurales.","subdireccion cientifica  – Calidad – Responsable del Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, constancia de habilitación en REPS, actas de capacitación, registros de auditoría interna, informes de jornadas extramurales.","100 % de las actividades de toma de muestras extramural habilitadas formalmente y ejecutadas bajo procedimiento documentado.","Talento humano institucional, tiempo administrativo, recursos documentales, acompañamiento técnico en habilitación, recursos financieros para gestión regulatoria."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y aprobar el procedimiento documentado para la toma de muestras extramural, definir los criterios técnicos y operativos, gestionar la habilitación del servicio ante el REPS y capacitar al talento humano involucrado en la modalidad extramural.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V –Verificar la habilitación formal del servicio en el REPS, la existencia y aplicación del procedimiento documentado y el cumplimiento de los lineamientos establecidos durante las jornadas extramurales mediante auditorías internas y revisión documental.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones de mejora y ajustes al procedimiento y a la operación extramural con base en los resultados de la verificación, asegurando la sostenibilidad del cumplimiento normativo y la estandarización del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,25,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Ionizantes\nDOTACION","La institución no cumple en el servicio de imagenología el equipo de Rayos X no cuenta con registros de mantenimiento preventivo, incumpliendo los requisitos normativos relacionados con la gestión, seguridad y funcionamiento de los equipos biomédicos, lo cual compromete la seguridad del paciente, del personal de salud y la continuidad del servicio.","Deficiencias en la gestión del mantenimiento de los equipos biomédicos, ausencia de un plan estructurado de mantenimiento preventivo, debilidades en el control documental de los registros técnicos y falta de seguimiento institucional al cumplimiento de los requisitos de habilitación para equipos de imagenología.","P – Definir e implementar un plan de mantenimiento preventivo para el equipo de Rayos X del servicio de imagenología, conforme a las recomendaciones del fabricante y a la normatividad vigente.","Coordinador Asistencial – Ingenieria Biomédica – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de mantenimiento preventivo del equipo de Rayos X\n\nRegistros y certificados de mantenimiento preventivo\n\nHoja de vida del equipo actualizada\n\nInformes técnicos del proveedor autorizado\n\nListas de chequeo de verificación","100 % de los equipos de imagenología con mantenimiento preventivo vigente y registros técnicos completos, conforme a los criterios de habilitación.","Recursos financieros institucionales, proveedor autorizado de mantenimiento, talento humano técnico y administrativo, tiempo para ejecución y seguimiento, herramientas de control documental."]
[{"$nulls":7},"H – Gestionar la ejecución del mantenimiento preventivo por proveedor autorizado, establecer el cronograma de mantenimiento, recopilar y organizar los registros técnicos y actualizar la hoja de vida del equipo.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del plan mediante revisión de registros de mantenimiento, informes técnicos y auditorías internas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a incumplimientos, ajustar el cronograma de mantenimiento y fortalecer el control y seguimiento documental de los equipos biomédicos.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,26,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Ionizantes\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros que documenten el número de imágenes rechazadas ni el número de estudios repetidos en el servicio de imagenología, así como las causas asociadas a dichos rechazos y repeticiones, ni se cuenta con un control de calidad vigente de los equipos generadores de radiación ionizante, incumpliendo los criterios normativos establecidos, lo cual compromete la calidad diagnóstica, la seguridad radiológica del paciente y del personal, y la gestión del riesgo en la exposición a radiación.","Ausencia de procesos documentados para el registro y análisis de imágenes rechazadas y estudios repetidos, debilidades en la implementación del control de calidad de los equipos de radiación ionizante, falta de estandarización de formatos y registros, insuficiente seguimiento institucional y deficiencias en la asignación clara de responsabilidades para la gestión del proceso de calidad en imagenología.","P – Definir e implementar un proceso documentado para el registro, análisis y seguimiento de imágenes rechazadas, estudios repetidos y sus causas, así como asegurar la implementación y vigencia del control de calidad de los equipos generadores de radiación ionizante, conforme a la normatividad vigente.","Gerencia\n\nCoordinación del Servicio de Imagenología\n\nTecnólogo en Imágenes Diagnósticas\n\nMédico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas\n\nÁrea de Calidad\n\nProveedor autorizado de control de calidad y mantenimiento de equipos","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado de control de calidad en imagenología\n\nFormatos de registro de imágenes rechazadas\n\nRegistros de estudios repetidos y causas\n\nInformes de análisis de indicadores\n\nCertificados de control de calidad vigente de los equipos","100 % de los estudios con registro de rechazo y repetición cuando aplique, y 100 % de los equipos generadores de radiación ionizante con control de calidad vigente.","Recursos financieros institucionales, talento humano del servicio de imagenología, apoyo del área de calidad, proveedor autorizado para control de calidad, formatos de registro, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y adoptar formatos de registro de imágenes rechazadas y estudios repetidos, capacitar al personal del servicio de imagenología, implementar el control de calidad de los equipos por proveedor autorizado y organizar los registros técnicos y clínicos correspondientes.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente el diligenciamiento de los registros, analizar indicadores de rechazo y repetición, revisar la vigencia del control de calidad de los equipos y realizar auditorías internas al proceso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a desviaciones identificadas, ajustar los procesos técnicos y fortalecer el seguimiento continuo de la calidad diagnóstica y la seguridad radiológica.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,27,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Radiologia Odontologica\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros sistemáticos del número de exposiciones e imágenes tomadas que incluyan la identificación del paciente y el tipo de estudio realizado, ni registros de la dosis de radiación expresada en las unidades correspondientes según la tecnología del equipo, ni del número de estudios rechazados de acuerdo con la tecnología empleada, incumpliendo los criterios normativos aplicables al servicio de imagenología, lo cual compromete la trazabilidad de los estudios, el control de la exposición a radiación ionizante, la calidad diagnóstica y la seguridad del paciente y del personal de salud.","Ausencia de procesos documentados para el registro y control de las exposiciones, dosis de radiación y estudios rechazados, falta de estandarización de formatos y registros, debilidades en la capacitación del personal del servicio de imagenología y deficiente seguimiento institucional al cumplimiento de los requisitos de radioprotección y control de calidad.","P – Definir e implementar un proceso institucional documentado para el registro, control y seguimiento del número de exposiciones e imágenes tomadas, la dosis de radiación por estudio y el número de estudios rechazados según la tecnología empleada, conforme a la normatividad vigente de radioprotección y habilitación.","Gerencia\n\nCoordinación del Servicio de Imagenología\n\nTecnólogo en Imágenes Diagnósticas\n\nMédico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas\n\nÁrea de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado de registro y control de exposiciones y dosis\n\nFormatos de registro de exposiciones, dosis de radiación y estudios rechazados\n\nRegistros diligenciados y consolidados\n\nInformes de análisis y seguimiento\n\nActas de auditoría interna","100 % de los estudios realizados con registro completo de exposiciones, dosis de radiación y estudios rechazados, conforme a la tecnología empleada y a los criterios normativos vigentes.","Talento humano del servicio de imagenología, apoyo del área de calidad, tiempo administrativo y operativo, formatos de registro, herramientas de control documental y recursos institucionales."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y adoptar formatos de registro estandarizados, capacitar al personal del servicio de imagenología en su diligenciamiento, implementar el registro sistemático de exposiciones, dosis y rechazos, e integrar esta información a la gestión de calidad del servicio.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente la correcta consignación de los registros, analizar los datos generados, revisar el cumplimiento de los requisitos normativos y realizar auditorías internas al proceso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustar los procesos técnicos y fortalecer el seguimiento continuo de la radioprotección y la calidad diagnóstica.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,29,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Trasporte Asistencial Básico\nDOTACION","El prestador no cuenta con la dotación mínima requerida para la operación segura del servicio de Transporte Asistencial Básico, evidenciada en la ausencia de silla de ruedas portátil, liviana y plegable, glucometro, los equipos biomedicos no cuenta con sistema de fijacion al vehiculo.","Deficiencias en la planeación de la dotación del servicio, ausencia de priorización presupuestal y falta de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos para el transporte asistencial básico, lo que genera brechas en la capacidad de respuesta ante eventos clínicos y situaciones de urgencia durante el traslado de pacientes.","P –Planificar la adquisición, reposición y adecuación de la dotación mínima obligatoria del Transporte Asistencial Básico, conforme a los requisitos técnicos y normativos vigentes. Para garantizar una atención segura, oportuna y de calidad durante el traslado asistencial, reducir riesgos clínicos y dar cumplimiento a los estándares de habilitación del servicio.","Gerencia - subgerencias - planeacion - calidad","2026-03-01","2026-03-20","Facturas y actas de adquisición de dotación\n\nRegistros de instalación y fijación de equipos\n\nListas de chequeo del vehículo diligenciadas\n\nRegistros fotográficos\n\nHojas de vida de equipos biomédicos","100 % de cumplimiento de la dotación mínima exigida para el Transporte Asistencial Básico, con equipos funcionales, vigentes y correctamente asegurados.","Recursos financieros institucionales, talento humano, proveedores de equipos biomédicos, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir e instalar silla de ruedas portatil, el glucometro y sistema de fijacion de equipos biomedicos al vechiculo. ",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente la disponibilidad, funcionalidad, vigencia y correcta instalación de la dotación mediante listas de chequeo del vehículo, inspecciones físicas y registros de control.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustando los procesos de adquisición, mantenimiento y control de la dotación del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,30,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Trasporte Asistencial Básico\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia que en la Hoja de Traslado ni en el Certificado de Referencia y Contrarreferencia se encuentren contemplados ni registrados de manera obligatoria los ítems requeridos por la normatividad vigente, incluyendo la evolución clínica del paciente, lo cual limita la continuidad, seguridad y oportunidad de la atención durante los procesos de traslado y referencia.","Este hallazgo se origina por la ausencia de actualización y estandarización de los formatos institucionales de traslado, así como por la falta de socialización y seguimiento al diligenciamiento completo de la información clínica requerida, lo que genera riesgos en la comunicación entre prestadores y en la toma de decisiones asistenciales.","P –  Revisar y actualizar los formatos institucionales de Hoja de Traslado y Certificado de Referencia y Contrarreferencia, incorporando de manera explícita y obligatoria los ítems normativos requeridos, incluyendo la evolución clínica del paciente como componente esencial para garantizar la continuidad asistencial.","Coordinadora asistencial y coordinador de la sede","2026-03-01","2026-03-20","Formatos institucionales actualizados, actas de socialización, registros de capacitación, historias clínicas con hojas de traslado diligenciadas, informes de auditoría.","Lograr que el 100 % de las hojas de traslado y certificados de referencia y contrarreferencia cuenten con los ítems normativos completos, incluida la evolución clínica del paciente.","Talento humano institucional, tiempo asistencial, apoyo del área de calidad, actualización de formatos físicos o digitales."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar los formatos actualizados y socializar su correcto diligenciamiento con el talento humano asistencial, reforzando la importancia clínica, legal y de seguridad del paciente asociada al registro completo de la información durante el traslado y la referencia.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar auditorías periódicas a los procesos de traslado, referencia y contrarreferencia para verificar el uso adecuado de los formatos actualizados y el diligenciamiento completo de los campos obligatorios, con análisis de resultados y retroalimentación al personal involucrado.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y fortalecer el proceso de referencia y traslado con base en los resultados de las auditorías, implementando acciones correctivas, refuerzos de capacitación y mejoras continuas que aseguren la sostenibilidad del cumplimiento normativo.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]

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[{"$nulls":3},"FORMULACIÓN DE PLANES DE MEJORAMIENTO",{"$nulls":9},"Código: ES-PGC-SOGC-F012"]
[{"$nulls":13},"Versión: 01"]
[{"$nulls":13},"Fecha vigencia: 01/12/2024"]
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[null,null,"FECHA:","2026-01-21",null,null,"AREA O PROCESO ","Curillo - Habilitación de servicios Res. 3100 de 2019"]
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[null,"Nº","FECHA DE GENERACIÓN DE LAS ACCIONES DE MEJORAMIENTO ","NOMBRE DE HERRAMIENTA UTILIZADA ","ESTANDAR DE HABILITACION","QUÉ","POR QUÉ","CÓMO","QUIÉN","CUÁNDO",null,"EVIDENCIA-  INDICADOR DE CUMPLIMIENTO",null,"RECURSOS"]
[{"$f":"TODAY()","v":"2026-07-30"},{"$nulls":4},"Descripción del problema","Las Causas del problema identificado ","Acciones para Corregir el problema","Responsable de la Acción","Fecha de Inicio","Fecha de Terminación","Documento o producto esperado"," Meta del Indicador o dato de impacto ","Descripciòn de los requerimiento de recursos "]
[null,1,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","El prestador dispone de un ambiente destinado a la esterilización; sin embargo, no cumple con los criterios evaluados relacionados con la infraestructura y los procesos dinámicos exigidos para la adecuada segregación y flujo de las áreas de recibo y lavado de material contaminado, ambiente limpio (área de secado, empaque y esterilización) y ambiente de almacenamiento de material estéril, lo cual incumple los requisitos normativos establecidos y compromete la seguridad del paciente, la calidad del reprocesamiento de dispositivos médicos y la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud.","Deficiencias en el diseño físico y funcional del área de esterilización, ausencia de demarcación clara de áreas según flujo unidireccional (sucio–limpio–estéril), falta de adecuaciones locativas conforme a la normatividad vigente y debilidades en la planeación institucional para garantizar el cumplimiento de los requisitos de infraestructura exigidos para los procesos de esterilización.","P – Planificar la adecuación, reorganización y demarcación del área de esterilización, garantizando la separación física y funcional de las áreas de recibo y lavado de material contaminado, área limpia (secado, empaque y esterilización) y área de almacenamiento de material estéril, conforme a los criterios normativos vigentes.","Gerente – Planeacion - Subgerencia Administativa ","2026-02-01","2026-02-05","Planos o esquemas del área de esterilización\n\nRegistros de adecuaciones locativas\n\nFotografías antes y después de la intervención\n\nSeñalización y demarcación implementada","100 % de cumplimiento de los criterios de infraestructura y flujo unidireccional del área de esterilización, conforme a los estándares de habilitación vigentes.","Recursos financieros institucionales, talento humano, apoyo técnico de infraestructura y mantenimiento, materiales de adecuación y señalización, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Realizar las adecuaciones locativas, demarcar y señalizar las áreas, organizar el flujo unidireccional del material y socializar los cambios al personal.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V: Verificar el cumplimiento mediante inspecciones físicas, revisión del flujo del proceso y auditorías internas de habilitación",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A: Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas y ajustar el proceso para asegurar el cumplimiento permanente.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,2,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Las unidades sanitarias destinadas a usuarios con movilidad reducida no cumplen con accesorios que facilite la accesibilidad, movilidad y seguridad del usuario y alarma o sistema de llamano","Infraestructura construida bajo normatividad anterior, ausencia de adecuaciones progresivas conforme a la Resolución 3100 de 2019 y falta de priorización del riesgo asociado a accesibilidad dentro de los planes institucionales de mantenimiento y mejora continua.","P: Realizar diagnóstico técnico de accesibilidad en las unidades sanitarias y análisis de riesgo para usuarios con movilidad reducida, conforme a los criterios de la Resolución 3100 de 2019.","Gerente – Planeacion - Subgerencia Administrativa adminisrativa","2026-02-01","2026-02-05","Informe técnico de diagnóstico, actas de adecuación, registros fotográficos, listas de chequeo diligenciadas y acta de verificación.","100 % de las unidades sanitarias adaptadas conforme a los criterios de accesibilidad establecidos en la normatividad vigente.","Recursos financieros para adecuaciones locativas, materiales de obra civil, talento humano técnico, recurso administrativo y tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H: Implementar adecuaciones físicas en las unidades sanitarias, incluyendo accesorios que facilite la movilidad y la seguridad, además de sistemas de alarma o llamado funcionales.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V: Verificar el cumplimiento de las condiciones de accesibilidad mediante inspección técnica, aplicación de lista de chequeo de habilitación y auditoría interna.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A: Estandarizar los criterios de accesibilidad dentro del plan institucional de mantenimiento preventivo y del programa de mejora continua.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,3,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","El consultorio 2 no dispone de lavamanos funcional para la higiene de manos y el área no se encuentra separada mediante barrera física fija o móvil, incumpliendo los criterios de infraestructura establecidos para los servicios de consulta, lo cual compromete las condiciones de bioseguridad, el control del riesgo de infecciones y la seguridad del paciente y del personal de salud.","Deficiencias en la planeación y adecuación de la infraestructura física del servicio, falta de verificación del cumplimiento de los requisitos mínimos de habilitación y ausencia de priorización institucional para la instalación de elementos obligatorios de bioseguridad en las áreas asistenciales.","P – Programar la adecuación del consultorio para garantizar la disponibilidad de lavamanos y la separación del área mediante barrera física fija o móvil, conforme a la normatividad vigente.","Planeacion - Subgerencia Administrativa adminisrativa - ","2026-02-01","2026-02-05","Registro de instalación del lavamanos\n\nEvidencia fotográfica del lavamanos instalado\n\nEvidencia fotográfica de la barrera física fija o móvil\n\nActa de verificación de infraestructura","100 % de cumplimiento de los requisitos de infraestructura para el consultorio, con lavamanos funcional y separación física del área conforme a los criterios de habilitación.","Recursos financieros institucionales, apoyo del área de infraestructura y mantenimiento, talento humano técnico y operativo, materiales de construcción o adecuación, lavamanos con dotación completa, barrera física fija o móvil, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Instalar lavamanos con dotación completa y ejecutar la adecuación o instalación de barrera física que permita la correcta delimitación del área asistencial..",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspección física el funcionamiento del lavamanos y la correcta separación del área, dejando registro en listas de chequeo y auditorías internas.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas ante incumplimientos y fortalecer el mantenimiento y control periódico de la infraestructura para asegurar el cumplimiento permanente.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,4,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","El puesto de enfermería no cuenta con alarma o sistema de llamado, el área de trabajo limpio no dispone de espacio de almacenamiento ni área definida para la preparación de medicamentos ni lavamanos, y el área de trabajo sucio no cuenta con lavamanos, incumpliendo los criterios de infraestructura establecidos para los servicios de salud, lo cual compromete la seguridad del paciente, la oportunidad en la atención, las condiciones de bioseguridad y el adecuado control del riesgo de infecciones.","Deficiencias en la planeación y adecuación de la infraestructura del puesto de enfermería, falta de verificación periódica de los requisitos mínimos de habilitación, ausencia de priorización institucional para la instalación de sistemas de llamado y de elementos obligatorios de bioseguridad, y debilidades en la organización funcional de las áreas de trabajo limpio y sucio.","P – Planificar la adecuación integral del puesto de enfermería para garantizar la instalación de alarma o sistema de llamado, la definición y dotación del área de trabajo limpio con almacenamiento, área de preparación de medicamentos y lavamanos, y la dotación del área de trabajo sucio con lavamanos, conforme a la normatividad vigente.","Gerente –Planeacion - Subgerencia Administrativa adminisrativa - Coordinador de sede","2026-03-01","2026-03-20","Registro de instalación del sistema de alarma o llamado\n\nEvidencia fotográfica del puesto de enfermería adecuado\n\nRegistros de instalación de lavamanos\n\nPlanos o esquemas del área actualizados\n\nListas de chequeo de infraestructura y habilitación diligenciadas","100 % de cumplimiento de los requisitos de infraestructura del puesto de enfermería, con sistema de llamado operativo, áreas de trabajo limpio y sucio funcionales y lavamanos instalados conforme a los criterios de habilitación.","Recursos financieros institucionales, apoyo del área de infraestructura y mantenimiento, talento humano técnico y asistencial, sistema de alarma o llamado, lavamanos con dotación completa, mobiliario de almacenamiento, superficies para preparación de medicamentos, materiales de adecuación locativa y tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Instalar el sistema de alarma o llamado, adecuar y dotar el área de trabajo limpio con muebles de almacenamiento, superficie para preparación de medicamentos y lavamanos, e instalar lavamanos en el área de trabajo sucio, asegurando la correcta delimitación y funcionalidad de cada espacio.",null,"2026-03-20","2026-12-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspecciones físicas y listas de chequeo el funcionamiento del sistema de llamado, la disponibilidad de lavamanos y la correcta organización de las áreas de trabajo limpio y sucio.",null,"2026-12-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a desviaciones identificadas y fortalecer el mantenimiento y control periódico de la infraestructura del puesto de enfermería.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,5,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nINFRAESTRUCTURA","Se evidencia un inadecuado proceso dinámico de orden, aseo, limpieza y desinfección en las áreas de hospitalización, urgencias y consulta externa, observándose presencia de moho, así como deterioro y desgaste de los acabados, humedades, fisuras y condiciones generales deficientes de la infraestructura, lo cual incumple los criterios de habilitación establecidos y compromete la seguridad del paciente, del personal de salud y el control del riesgo de infecciones asociadas a la atención en salud.","Deficiencias en la planeación y ejecución de los procesos de orden, aseo, limpieza y desinfección, falta de mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura, debilidades en la supervisión del estado locativo de las áreas asistenciales y ausencia de priorización institucional para la intervención oportuna de humedades, acabados deteriorados y superficies en mal estado.","P – Planificar la intervención integral de las áreas de hospitalización, urgencias y consulta externa, fortaleciendo el proceso dinámico de orden, aseo, limpieza y desinfección, y programando el mantenimiento correctivo y preventivo de la infraestructura para eliminar moho, humedades, fisuras y deterioro de acabados, conforme a la normatividad vigente.","Planeacion - Subgerencia Administrativa adminisrativa - ","2026-03-01","2026-03-20","Registros de limpieza y desinfección diligenciados\n\nEvidencia fotográfica antes y después de las intervenciones\n\nInformes de mantenimiento correctivo y preventivo\n\nListas de chequeo de infraestructura\n\nActas de seguimiento y verificación","100 % de las áreas asistenciales intervenidas sin presencia de moho, humedades ni deterioro visible, y con cumplimiento continuo de los protocolos de orden, aseo, limpieza y desinfección.","Recursos financieros institucionales, talento humano de servicios generales y mantenimiento, productos de limpieza y desinfección aprobados, materiales de reparación locativa, equipos de protección personal, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar jornadas intensivas de limpieza y desinfección, eliminar focos de moho, intervenir humedades y fisuras, reparar y renovar acabados deteriorados, y reforzar la implementación de los protocolos de orden, aseo, limpieza y desinfección en las áreas asistenciales.",null,"2026-03-20","2026-12-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspecciones periódicas, listas de chequeo y auditorías internas el cumplimiento de los procesos de limpieza y el estado físico de la infraestructura intervenida.",null,"2026-12-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustar los planes de mantenimiento y fortalecer la supervisión continua de las condiciones locativas.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,6,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nTALENTO HUMANO","El personal de la institución no cuenta con las certificaciones requeridas en temas críticos para la atención, específicamente en gestión del duelo y atencion a victimas de violencia sexual, lo que representa un riesgo para la seguridad de los usuarios y la calidad del servicio.","Falta de planificación y seguimiento a los programas de capacitación obligatorios, ausencia de registro formal de certificaciones y limitaciones en la programación anual de formación del talento humano.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación y certificación que incluya todos los temas críticos identificados, priorizando gestión del duelo y atencion a victimas de violencia sexual, con cronograma anual y responsables definidos.","Coordinador de Talento Humano – Gerencia","2026-03-01","2026-03-20","Lista de asistencia a cursos, certificados emitidos, registro actualizado en la base de talento humano","100 % del personal certificado en gestión del duelo y atencion a victimas con agentes químicos","Recursos financieros para capacitación, instructores certificados, materiales educativos, tiempo institucional"]
[{"$nulls":7},"H – Ejecutar el programa de capacitación mediante cursos, talleres y certificaciones para todo el personal, asegurando participación de quienes aún no cuentan con dichas certificaciones.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar cumplimiento de la capacitación mediante registros de asistencia, certificaciones emitidas y evaluación de conocimiento adquirido.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar los registros de talento humano con certificaciones vigentes y establecer seguimiento periódico para garantizar que todas las nuevas contrataciones cumplan con la formación requerida.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,7,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nTALENTO HUMANO","El prestador no cuenta con certificación vigente de aprobación de la evaluación de competencias esenciales para el cuidado del donante del talento humano médico que labora en los servicios de hospitalización de baja, mediana y alta complejidad, hospitalización de paciente crónico con y sin ventilador, unidades de cuidados intensivos neonatales, pediátricos y adultos, servicios de urgencias y servicios del grupo quirúrgico en modalidad intramural, emitida por una institución avalada por el Instituto Nacional de Salud, incumpliendo los criterios normativos evaluados para la habilitación de servicios y comprometiendo la adecuada detección, manejo y cuidado del potencial donante.","Deficiencias en la planeación y seguimiento del proceso de capacitación y certificación del talento humano, falta de verificación periódica de los requisitos exigidos por el Instituto Nacional de Salud, ausencia de controles documentales en las hojas de vida del personal médico y debilidades en la priorización institucional de la formación obligatoria en competencias esenciales para el cuidado del donante.","P – Definir e implementar un plan institucional para garantizar que el 100 % del talento humano médico cuente con certificación vigente en competencias esenciales para el cuidado del donante, conforme a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud.","Gerencia – Talento Humano – Calidad – Coordinadores de Servicios","2026-03-01","2026-03-20","Listado del talento humano médico por servicio\n\nCertificados de competencias esenciales para el cuidado del donante avalados por el INS\n\nHojas de vida actualizadas\n\nRegistros de capacitación institucional","100 % del talento humano médico certificado y con certificación vigente en competencias esenciales para el cuidado del donante, conforme a los lineamientos del Instituto Nacional de Salud.","Recursos financieros institucionales, talento humano, instituciones capacitadoras avaladas por el INS, tiempo administrativo, plataformas de capacitación y apoyo del área de calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Identificar el personal médico por servicio, verificar instituciones avaladas por el INS, gestionar la capacitación y certificación requerida, recopilar soportes y actualizar hojas de vida y registros institucionales.",null,"2026-03-20","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar seguimiento periódico al cumplimiento de la certificación mediante revisión documental, auditorías internas y controles del área de talento humano y calidad.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Aplicar acciones correctivas frente a incumplimientos, ajustar el plan anual de capacitación y fortalecer los controles para asegurar la renovación oportuna de las certificaciones.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,8,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nDOTACION","El prestador no cuenta con un programa de capacitación en el uso de dispositivos médicos cuando estos lo requieren, el cual puede ser desarrollado por el fabricante, el importador o por el mismo prestador, incumpliendo los criterios de dotación y uso seguro de tecnología en salud.","Ausencia de un programa institucional formal de capacitación en dispositivos médicos, falta de articulación con proveedores y debilidades en el seguimiento a la formación del personal asistencial y administrativo que hace uso de dichos dispositivos.","P – Diseñar un programa institucional de capacitación en el uso seguro y adecuado de dispositivos médicos, priorizando aquellos que requieren entrenamiento específico según fabricante o importador.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ingenieria Biomédica – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Programa institucional aprobado, cronogramas de capacitación, listas de asistencia, certificaciones, evaluaciones de conocimiento.","100 % del personal que utiliza dispositivos médicos capacitado y certificado conforme a los requerimientos del fabricante o del prestador.","Recursos financieros para capacitación, apoyo de proveedores, talento humano, materiales educativos, tiempo institucional."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el programa de capacitación mediante jornadas formativas desarrolladas por fabricantes, importadores o personal institucional previamente entrenado, garantizando cobertura a todo el personal que utiliza dispositivos médicos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del programa mediante revisión de registros de capacitación, certificaciones emitidas y evaluación del conocimiento adquirido por el personal.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actualizar periódicamente el programa de capacitación e integrar este requisito como condición obligatoria para la asignación y uso de dispositivos médicos y para el proceso de inducción y reinducción del talento humano.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,9,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nMEDICAMENTOS, DISPOSITIVOS MEDICOS E INSUMOS","La institución no cuenta con el carro de paro en el servicio de Hospitalizacion,  ademas de  incumpliendo los criterios de dotación exigidos en el carro de atencion del parto ","Deficiencia en la planeación de dotación crítica por servicio y ausencia de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos.","P – Identificar los requerimientos normativos y técnicos del carro de paro para el servicio de atención del parto.","Gerente – Coordinador Asistencial – Ing Biomedico","2026-03-01","2026-03-20","Lista de chequeo, registro fotográfico, actas de verificación","Carro de paro disponible y funcional en el 100 % del tiempo","Recursos financieros, dotación biomédica, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir, dotar y ubicar el carro de paro completo y funcional en el servicio de hopitalizacion y competar el que se encuentra ubicado en atencion del parto",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la dotación y funcionalidad del carro de paro mediante lista de chequeo y simulacros internos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Actuar:\nIncorporar la verificación del carro de paro dentro de los controles periódicos de dotación institucional.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,10,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con documento para la gestión de la seguridad del paciente; sin embargo, no hay evidencia de socializacion","Debilidades en la planeación operativa del plan de socializacion y educacion al personal interno","P – Estructurar un plan operativo anual del programa de seguridad del paciente, integrando cronograma de capaciaciones y socializacion del mismo","Gerencia – Referente de Seguridad del Paciente – Calidad","2025-01-29","2025-02-02","Documento actualizado, plan operativo anual, informes de seguimiento","100 % de actividades del programa con programación, seguimiento y evaluación","Recursos financieros y de talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – ejecutar plan de capacitacion, educacin y socializacion al personal interno de la institucion",null,"2025-03-14","CONTINUA"]
[{"$nulls":7},"V – Monitorear el cumplimiento del cronograma mediante indicadores de ejecución, informes periódicos y actas de seguimiento.",null,"2026-05-15","CONTINUA"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el plan operativo anual con base en los resultados del seguimiento y las brechas identificadas, fortaleciendo la mejora continua del programa.",null,"2026-01-01","CONTINUA"]
[null,11,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","No se evidencia la socialización de las Guías de Práctica Clínica (GPC), protocolos de procedimientos y demás documentos institucionales, ni registros que demuestren actividades de formación continua dirigidas, a pesar de que la institución cuenta con planes de capacitación proyectados.","Falta de implementación efectiva de los planes de capacitación, debilidades en la gestión del conocimiento y ausencia de mecanismos de evaluación del impacto de la formación continua.","P – Estructurar un plan institucional de formación continua que priorice la socialización y aplicación de GPC, protocolos y procedimientos, con enfoque en prácticas seguras y basadas en evidencia.","Subgerencia Científica – Calidad – Talento Humano","2026-03-01","2026-03-20","Registros de capacitación, evaluaciones, informes de auditoría clínica","≥ 95 % de adherencia a GPC y protocolos institucionales","Recursos financieros y de talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Desarrollar jornadas de capacitación, talleres y sesiones clínicas dirigidas, asegurando la participación activa del personal involucrado.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Evaluar la apropiación de los contenidos mediante auditorías clínicas, evaluaciones de conocimiento y revisión de adherencia a las GPC y protocolos.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el plan de formación continua con base en los resultados de las evaluaciones y fortalecer la cultura de práctica clínica basada en evidencia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,12,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nPROCESOS PRIORITARIOS","Aunsencia de acciones de seguimiento a los procesos de uso y reúso de dispositivos médicos específicamente a través de los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia que garanticen que los dispositivos reusados mantengan su eficacia, desempeño y esterilidad, y que se minimicen los riesgos de infecciones o complicaciones para los usuarios.","Falta de articulación funcional entre los comités institucionales, ausencia de indicadores de seguimiento y debilidades en la trazabilidad documental de las acciones de control y mejora relacionadas con el reúso de dispositivos médicos.","P – Definir un esquema institucional de seguimiento al uso y reúso de dispositivos médicos, articulado entre los comités de infecciones, seguridad del paciente y tecnovigilancia, que incluya indicadores, responsabilidades y mecanismos de reporte.","Referente de Infecciones – Referente de Seguridad del Paciente – Comité de Tecnovigilancia – Coordinación Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Actas de comités con seguimiento documentado, indicadores de reúso, informes de auditoría, planes de mejora implementados.","100 % de los dispositivos médicos reusados con seguimiento documentado desde los comités institucionales.","Recurso humano institucional, tiempo de comité, herramientas de seguimiento, apoyo administrativo."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el esquema de seguimiento mediante la revisión periódica documentada de los procesos de reúso, el análisis de eventos asociados y la ejecución de acciones preventivas y correctivas.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar la efectividad del seguimiento mediante revisión de actas de comités, indicadores de desempeño y auditorías internas a los procesos de reúso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar los procesos de seguimiento y control con base en los resultados obtenidos, fortaleciendo la gestión del riesgo y la mejora continua en el uso de dispositivos médicos.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,13,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","En la revisión de historias clínicas se evidencian espacios en blanco en los registros de odontología general, específicamente en odontograma, diagnóstico, observaciones y notas aclaratorias, incumpliendo los criterios de integralidad y continuidad del registro clínico.","Débil adherencia a los lineamientos de diligenciamiento de historia clínica, desconocimiento del impacto legal y asistencial del registro incompleto y falta de seguimiento sistemático a la calidad del registro.","P – Revisar y reforzar los lineamientos institucionales para el diligenciamiento completo de la historia clínica odontológica."," Odontología – Coordinación Asistencial - coordinacion de sede","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías, actas de capacitación","≥ 95 % de historias clínicas sin espacios en blanco","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal de odontología general sobre registro clínico completo y obligatorio, incluyendo análisis de casos.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente historias clínicas odontológicas para identificar registros incompletos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas individuales y fortalecer el seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,14,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia consentimiento informado diligenciado para transporte asistencial de pacientes, detartraje gingival y atención por modalidad de telemedicina en urgencias.","Débil control documental, desconocimiento del alcance del consentimiento informado y ausencia de verificación sistemática antes de la prestación del servicio.","P – Revisar y actualizar los formatos de consentimiento informado aplicables a cada procedimiento.","Calidad – Coordinación Asistencial – Jefes de sede ","2026-03-01","2026-03-20","Auditorías a la historia clinica","100 % de procedimientos con consentimiento informado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Capacitar al personal sobre la obligatoriedad y correcta aplicación del consentimiento informado.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar historias clínicas para verificar la presencia del consentimiento informado correspondiente.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer controles previos a la atención y seguimiento desde calidad.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,15,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian formatos diligenciados que registren el reúso de limas de endodoncia y bloques de mordida, incumpliendo los criterios de trazabilidad y control del servicio de odontología general.","Ausencia de control documental, debilidad en la implementación del procedimiento de reúso y falta de seguimiento institucional.","P – Revisar y estandarizar los formatos de registro de reúso de dispositivos odontológicos.","coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Formatos diligenciados, auditorías","100 % de dispositivos reusados con registro documentado","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el diligenciamiento obligatorio de los registros por parte del personal de odontología.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Auditar periódicamente los registros de reúso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer el seguimiento desde calidad y tecnovigilancia.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,16,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros de controles químicos y biológicos en los autoclaves utilizados por los servicios de urgencias, partos, odontología general y enfermería.","Débil control del proceso de esterilización, desconocimiento de la obligatoriedad del registro y ausencia de seguimiento sistemático.","P – Revisar y fortalecer el procedimiento institucional de esterilización y control de autoclaves.","coodinacion asistencial","2026-02-01","2026-02-05","Registros de control, auditorías","100 % de ciclos con control documentado","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el registro obligatorio de controles químicos y biológicos en cada ciclo.",null,"2026-02-05","2026-05-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar los registros mediante auditorías y revisión periódica.",null,"2026-05-15","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el proceso de esterilización con base en los hallazgos.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[null,17,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Todos los servicios\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia el número de carga en los paquetes que se esterilizan en el autoclave del servicio de odontología general, afectando la trazabilidad del proceso de esterilización.","Falta de estandarización del rotulado y desconocimiento del impacto del número de carga en la trazabilidad y control.","P – Definir y estandarizar el sistema de rotulado y numeración de cargas de esterilización.","coodinacion asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Paquetes rotulados, registros de esterilización","100 % de paquetes con número de carga visible","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el rotulado obligatorio con número de carga en todos los paquetes esterilizados.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento mediante inspección y auditoría interna.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Fortalecer el control del proceso desde calidad y esterilización.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,18,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nINFRAESTRUCTURA","No se evidencia en el servicio de hospitalización sistema de llamado por cama o cuna, igualmente no se cuenta con un sistema de llamado de enfermería audible y visible en los ambientes sanitarios del servicio de hospitalizacion","No se realizó un diagnóstico previo para identificar la necesidad de este sistema, ni se asignaron recursos para su implementación.","P – Realizar un diagnóstico técnico para determinar las necesidades específicas de cada habitación.","Calidad – Coordinación Asistencial – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Informe de diagnóstico, contrato de adquisición, manual de uso, registro de capacitación.","Implementar en un 100%  del sistema de llamado en todas las camas y cunas","recusos financieros, talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir e instalar los dispositivos de llamado en cada cama o cuna.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar pruebas de funcionamiento y capacitar al personal en el uso del sistema.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar un programa de mantenimiento preventivo para garantizar la operatividad del sistema.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,19,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nINFRAESTRUCTURA","No se cuenta con barreras físicas fijas o móviles entre las camas en las habitaciones múltiples para pacientes pediátricos","No se realizó un análisis de las necesidades de privacidad y seguridad en las habitaciones pediátricas, ni se asignaron recursos para la instalación de barreras.","P – Identificar las habitaciones que requieren barreras y definir el tipo de barrera más adecuado.","Calidad – Coordinación Asistencial – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Informe de diagnóstico, contrato de instalación, registro de inspección.","Instalar barreras en el 100% de las habitaciones pediátricas","recusos financieros, tmano de obra"]
[{"$nulls":7},"H – Contratar proveedores para la fabricación e instalación de las barreras.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Inspeccionar la instalación y verificar que cumpla con los estándares de calidad y funcionalidad.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Realizar mantenimiento periódico de las barreras.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,20,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nINFRAESTRUCTURA","No se cuenta con una habitación individual de aislamiento en la institución, lo que impide cumplir con los estándares de habilitación y compromete la seguridad de los pacientes y del personal de salud","Deficiencias en la planeación de la infraestructura del servicio de hospitalización, ausencia de priorización institucional para la adecuación de espacios destinados a aislamiento y falta de verificación del cumplimiento de los requisitos mínimos de habilitación para la atención de pacientes con necesidad de aislamiento.","P – Planificar la adecuación o designación de una habitación individual destinada para aislamiento en el servicio de hospitalización, conforme a los criterios normativos vigentes.","Gerente – Coordinador de Infraestructura – Coordinador Asistencial","2026-03-01","2026-03-20","Acta de designación o adecuación de la habitación de aislamiento\n\nEvidencia fotográfica del área destinada\n\nSeñalización instalada\n\nListas de chequeo de infraestructura diligenciadas","100 % de cumplimiento del requisito de habitación individual de aislamiento en el servicio de hospitalización, conforme a los criterios de habilitación.","Recursos financieros institucionales, apoyo del área de infraestructura y mantenimiento, talento humano asistencial y técnico, materiales de adecuación locativa, señalización y tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Adecuar o destinar una habitación individual para aislamiento, garantizando condiciones locativas, señalización, dotación básica y control de acceso según el tipo de aislamiento requerido.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspección física y listas de chequeo la disponibilidad, funcionalidad y señalización de la habitación de aislamiento.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a desviaciones identificadas y fortalecer el seguimiento periódico del cumplimiento del requisito.",null,"2026-12-25","2027-01-15"]
[null,21,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Hospitalizacion\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución no cuenta con un proceso documentado que regule la elaboración, implementación y seguimiento de los planes individualizados de atención según la morbilidad de los pacientes en el servicio de hospitalización, incumpliendo los criterios normativos aplicables, lo cual compromete la personalización del cuidado, la estandarización de las intervenciones y la continuidad y calidad de la atención.","Ausencia de lineamientos institucionales formales para la formulación de planes individualizados de atención, debilidades en la estandarización de los procesos asistenciales, falta de capacitación del talento humano y deficiencias en el seguimiento y control de la aplicación de los planes según la morbilidad del paciente.","P – Definir y documentar el proceso institucional para la elaboración, implementación y seguimiento de los planes individualizados de atención según la morbilidad de los pacientes hospitalizados, conforme a los estándares normativos vigentes."," Asistencial – Jefes de Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado del plan individualizado de atención\n\nFormatos y registros institucionales implementados\n\nRegistros de capacitación al personal asistencial\n\nHistorias clínicas con planes individualizados diligenciados","100 % de los pacientes hospitalizados con plan individualizado de atención formulado según su morbilidad y registrado en la historia clínica.","Talento humano asistencial y administrativo, apoyo del área de calidad, tiempo para elaboración documental y capacitación, recursos institucionales y herramientas de registro clínico."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y socializar el procedimiento, capacitar al talento humano asistencial, implementar los formatos y registros correspondientes e iniciar la aplicación de los planes individualizados en el servicio de hospitalización.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del proceso mediante revisión de historias clínicas, auditorías internas y seguimiento a los registros de planes individualizados.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y de mejora frente a hallazgos identificados y ajustar el proceso para garantizar su aplicación continua.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,22,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución cuenta con el formato AS-ADT-LC-F019 para el análisis de informes de control de calidad; sin embargo, no dispone de un procedimiento documentado que establezca cómo analizar dichos informes ni cómo implementar acciones preventivas y correctivas derivadas de los resultados.","Ausencia de estandarización documental del proceso de control de calidad y debilidades en el enfoque sistemático de mejora continua del servicio.","P – Diseñar un procedimiento documentado para el análisis de informes de control de calidad del laboratorio clínico.","esponsable de Laboratorio – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento aprobado, informes analizados","100 % de informes analizados con acciones documentadas","Talento humano"]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento y capacitar al personal del laboratorio en su aplicación.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el uso del procedimiento mediante revisión de informes analizados y acciones derivadas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento con base en resultados y hallazgos identificados.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,23,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución dispone de un formato para el registro de lavado de material del laboratorio clínico; sin embargo, no cuenta con un procedimiento documentado que describa de manera detallada la limpieza y desinfección del material utilizado en el procesamiento de muestras, lo que afecta la estandarización de las actividades y el cumplimiento de los criterios de bioseguridad.","Ausencia de estandarización documental del proceso de limpieza y desinfección del material, debilidades en la gestión del riesgo biológico y falta de seguimiento institucional al cumplimiento de los procedimientos del laboratorio clínico.","P – Elaborar un procedimiento documentado para la limpieza y desinfección del material utilizado en el laboratorio clínico, definiendo responsables, insumos, concentraciones, tiempos de contacto, métodos de verificación y registros obligatorios.","Responsable del Laboratorio Clínico – Subgerencia cientifica – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, registros de capacitación, formatos de lavado diligenciados, informes de auditoría interna.","100 % del material utilizado en el laboratorio clínico limpiado y desinfectado conforme al procedimiento documentado.","Recurso humano institucional, insumos de limpieza y desinfección, tiempo institucional, apoyo técnico del comité de infecciones."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el procedimiento documentado mediante socialización y capacitación dirigida al personal del laboratorio clínico, asegurando su aplicación en todas las actividades de procesamiento de muestras.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del procedimiento mediante auditorías internas, revisión de registros de lavado y observación directa del proceso.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar el procedimiento y fortalecer las acciones de control con base en los resultados de las auditorías y los hallazgos identificados, garantizando la mejora continua del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,24,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Laboratorio Clinico\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencia un sistema documentado y estandarizado de control de calidad, validación secundaria y verificación de resultados del laboratorio clínico, evidenciado en la ausencia de registros de validación de resultados, controles de calidad internos para análisis de orina y controles de calidad de las pruebas realizadas en el punto de atención del paciente (POCT), específicamente glucometrías en el servicio de urgencias, lo que limita la trazabilidad, confiabilidad y seguridad de los resultados reportados.","Debilidades en la gestión técnica y documental del laboratorio clínico relacionadas con la falta de estandarización de los procesos de control de calidad, ausencia de lineamientos claros para la validación secundaria de resultados y deficiente integración del POCT dentro del sistema de calidad institucional, lo cual afecta la gestión del riesgo clínico y la seguridad del paciente.","P – Diseñar e implementar un sistema integral de control de calidad del laboratorio clínico y POCT que incluya la validación secundaria de resultados, controles de calidad internos para pruebas diagnósticas y procedimientos específicos para las pruebas en el punto de atención, definiendo criterios técnicos, responsables, frecuencia, registros obligatorios y mecanismos de seguimiento institucional.","Responsable de Laboratorio Clínico – Coordinador de Urgencias – Referente de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimientos documentados aprobados, registros de validación secundaria de resultados, formatos de control de calidad interno, registros de control de POCT, actas de capacitación, informes de auditoría interna.","100 % de las pruebas de laboratorio clínico y POCT con control de calidad y validación documentada conforme a los lineamientos institucionales.","Talento humano institucional, insumos de control de calidad, formatos y herramientas documentales, tiempo institucional, apoyo del sistema de gestión de la calidad."]
[{"$nulls":7},"H – Implementar el sistema de control de calidad mediante la adopción de formatos estandarizados, capacitación técnica del personal del laboratorio y de urgencias, y la integración operativa del POCT al sistema de calidad del laboratorio clínico.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Realizar auditorías internas periódicas para evaluar el cumplimiento de los controles de calidad, la validación de resultados y la correcta trazabilidad documental de las pruebas de laboratorio y POCT.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Ajustar y fortalecer el sistema de control de calidad con base en los resultados de las auditorías, eventos adversos, no conformidades y oportunidades de mejora identificadas, garantizando la mejora continua del proceso diagnóstico.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,25,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Toma de Muestras\nPROCESOS PRIORITARIOS","La institución no tiene habilitado formalmente el servicio de toma de muestras en la modalidad extramural en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS). No obstante, realiza actividades de toma de muestras durante jornadas de salud, sin contar con un procedimiento documentado que regule dichas acciones, evidenciando incumplimiento normativo y falta de estandarización de los procesos asociados a esta modalidad de atención.","Ausencia de un análisis previo de cumplimiento normativo frente a la prestación de servicios extramurales, sumado a la priorización operativa de actividades comunitarias sin la formalización administrativa, documental y regulatoria requerida para su habilitación y control institucional.","P – Planificar la formalización normativa, técnica y operativa del servicio de toma de muestras en modalidad extramural, Para garantizar el cumplimiento de la normatividad vigente en habilitación de servicios de salud, reducir el riesgo legal e institucional y asegurar la calidad, seguridad y trazabilidad de las actividades realizadas en jornadas extramurales.","subdireccion cientifica  – Calidad – Responsable del Servicio","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado aprobado, constancia de habilitación en REPS, actas de capacitación, registros de auditoría interna, informes de jornadas extramurales.","100 % de las actividades de toma de muestras extramural habilitadas formalmente y ejecutadas bajo procedimiento documentado.","Talento humano institucional, tiempo administrativo, recursos documentales, acompañamiento técnico en habilitación, recursos financieros para gestión regulatoria."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y aprobar el procedimiento documentado para la toma de muestras extramural, definir los criterios técnicos y operativos, gestionar la habilitación del servicio ante el REPS y capacitar al talento humano involucrado en la modalidad extramural.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V –Verificar la habilitación formal del servicio en el REPS, la existencia y aplicación del procedimiento documentado y el cumplimiento de los lineamientos establecidos durante las jornadas extramurales mediante auditorías internas y revisión documental.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones de mejora y ajustes al procedimiento y a la operación extramural con base en los resultados de la verificación, asegurando la sostenibilidad del cumplimiento normativo y la estandarización del proceso.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,26,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Ionizantes\nDOTACION","La institución no cumple en el servicio de imagenología el equipo de Rayos X no cuenta con registros de mantenimiento preventivo, incumpliendo los requisitos normativos relacionados con la gestión, seguridad y funcionamiento de los equipos biomédicos, lo cual compromete la seguridad del paciente, del personal de salud y la continuidad del servicio.","Deficiencias en la gestión del mantenimiento de los equipos biomédicos, ausencia de un plan estructurado de mantenimiento preventivo, debilidades en el control documental de los registros técnicos y falta de seguimiento institucional al cumplimiento de los requisitos de habilitación para equipos de imagenología.","P – Definir e implementar un plan de mantenimiento preventivo para el equipo de Rayos X del servicio de imagenología, conforme a las recomendaciones del fabricante y a la normatividad vigente.","Coordinador Asistencial – Ingenieria Biomédica – Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Plan de mantenimiento preventivo del equipo de Rayos X\n\nRegistros y certificados de mantenimiento preventivo\n\nHoja de vida del equipo actualizada\n\nInformes técnicos del proveedor autorizado\n\nListas de chequeo de verificación","100 % de los equipos de imagenología con mantenimiento preventivo vigente y registros técnicos completos, conforme a los criterios de habilitación.","Recursos financieros institucionales, proveedor autorizado de mantenimiento, talento humano técnico y administrativo, tiempo para ejecución y seguimiento, herramientas de control documental."]
[{"$nulls":7},"H – Gestionar la ejecución del mantenimiento preventivo por proveedor autorizado, establecer el cronograma de mantenimiento, recopilar y organizar los registros técnicos y actualizar la hoja de vida del equipo.",null,"2026-03-20","2026-06-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar el cumplimiento del plan mediante revisión de registros de mantenimiento, informes técnicos y auditorías internas.",null,"2026-06-15","2026-06-30"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a incumplimientos, ajustar el cronograma de mantenimiento y fortalecer el control y seguimiento documental de los equipos biomédicos.",null,"2026-06-30","2026-07-30"]
[null,27,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Imágenes Ionizantes\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros que documenten el número de imágenes rechazadas ni el número de estudios repetidos en el servicio de imagenología, así como las causas asociadas a dichos rechazos y repeticiones, ni se cuenta con un control de calidad vigente de los equipos generadores de radiación ionizante, incumpliendo los criterios normativos establecidos, lo cual compromete la calidad diagnóstica, la seguridad radiológica del paciente y del personal, y la gestión del riesgo en la exposición a radiación.","Ausencia de procesos documentados para el registro y análisis de imágenes rechazadas y estudios repetidos, debilidades en la implementación del control de calidad de los equipos de radiación ionizante, falta de estandarización de formatos y registros, insuficiente seguimiento institucional y deficiencias en la asignación clara de responsabilidades para la gestión del proceso de calidad en imagenología.","P – Definir e implementar un proceso documentado para el registro, análisis y seguimiento de imágenes rechazadas, estudios repetidos y sus causas, así como asegurar la implementación y vigencia del control de calidad de los equipos generadores de radiación ionizante, conforme a la normatividad vigente.","Gerencia\n\nCoordinación del Servicio de Imagenología\n\nTecnólogo en Imágenes Diagnósticas\n\nMédico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas\n\nÁrea de Calidad\n\nProveedor autorizado de control de calidad y mantenimiento de equipos","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado de control de calidad en imagenología\n\nFormatos de registro de imágenes rechazadas\n\nRegistros de estudios repetidos y causas\n\nInformes de análisis de indicadores\n\nCertificados de control de calidad vigente de los equipos","100 % de los estudios con registro de rechazo y repetición cuando aplique, y 100 % de los equipos generadores de radiación ionizante con control de calidad vigente.","Recursos financieros institucionales, talento humano del servicio de imagenología, apoyo del área de calidad, proveedor autorizado para control de calidad, formatos de registro, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y adoptar formatos de registro de imágenes rechazadas y estudios repetidos, capacitar al personal del servicio de imagenología, implementar el control de calidad de los equipos por proveedor autorizado y organizar los registros técnicos y clínicos correspondientes.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente el diligenciamiento de los registros, analizar indicadores de rechazo y repetición, revisar la vigencia del control de calidad de los equipos y realizar auditorías internas al proceso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a desviaciones identificadas, ajustar los procesos técnicos y fortalecer el seguimiento continuo de la calidad diagnóstica y la seguridad radiológica.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,28,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Radiologia Odontologica\nHISTORIA CLINICA Y REGISTROS","No se evidencian registros sistemáticos del número de exposiciones e imágenes tomadas que incluyan la identificación del paciente y el tipo de estudio realizado, ni registros de la dosis de radiación expresada en las unidades correspondientes según la tecnología del equipo, ni del número de estudios rechazados de acuerdo con la tecnología empleada, incumpliendo los criterios normativos aplicables al servicio de imagenología, lo cual compromete la trazabilidad de los estudios, el control de la exposición a radiación ionizante, la calidad diagnóstica y la seguridad del paciente y del personal de salud.","Ausencia de procesos documentados para el registro y control de las exposiciones, dosis de radiación y estudios rechazados, falta de estandarización de formatos y registros, debilidades en la capacitación del personal del servicio de imagenología y deficiente seguimiento institucional al cumplimiento de los requisitos de radioprotección y control de calidad.","P – Definir e implementar un proceso institucional documentado para el registro, control y seguimiento del número de exposiciones e imágenes tomadas, la dosis de radiación por estudio y el número de estudios rechazados según la tecnología empleada, conforme a la normatividad vigente de radioprotección y habilitación.","Gerencia\n\nCoordinación del Servicio de Imagenología\n\nTecnólogo en Imágenes Diagnósticas\n\nMédico Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas\n\nÁrea de Calidad","2026-03-01","2026-03-20","Procedimiento documentado de registro y control de exposiciones y dosis\n\nFormatos de registro de exposiciones, dosis de radiación y estudios rechazados\n\nRegistros diligenciados y consolidados\n\nInformes de análisis y seguimiento\n\nActas de auditoría interna","100 % de los estudios realizados con registro completo de exposiciones, dosis de radiación y estudios rechazados, conforme a la tecnología empleada y a los criterios normativos vigentes.","Talento humano del servicio de imagenología, apoyo del área de calidad, tiempo administrativo y operativo, formatos de registro, herramientas de control documental y recursos institucionales."]
[{"$nulls":7},"H – Elaborar y adoptar formatos de registro estandarizados, capacitar al personal del servicio de imagenología en su diligenciamiento, implementar el registro sistemático de exposiciones, dosis y rechazos, e integrar esta información a la gestión de calidad del servicio.",null,"2026-03-20","2026-10-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente la correcta consignación de los registros, analizar los datos generados, revisar el cumplimiento de los requisitos normativos y realizar auditorías internas al proceso.",null,"2026-10-15","2026-12-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustar los procesos técnicos y fortalecer el seguimiento continuo de la radioprotección y la calidad diagnóstica.",null,"2026-12-25","2026-12-30"]
[null,30,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Urgencias\nINFRAESTRUCTURA","No se evidenció la existencia de barrera física fija o móvil entre las camillas de observación, ni la disponibilidad de sistema de llamado de enfermería por camilla de observación y en los baños, incumpliendo los criterios de infraestructura y seguridad establecidos para los servicios asistenciales, lo cual compromete la privacidad del paciente, la oportunidad en la atención, la seguridad y la respuesta oportuna ante eventos adversos.","Deficiencias en la planeación y adecuación de la infraestructura del área de observación, falta de priorización institucional para la instalación de barreras físicas y sistemas de llamado de enfermería, ausencia de verificación periódica de los requisitos mínimos de habilitación y debilidades en la gestión del riesgo asociado a la seguridad del paciente.","P – Planificar la adecuación del área de observación mediante la instalación de barreras físicas fijas o móviles entre camillas y la implementación de sistemas de llamado de enfermería por camilla y en los baños, conforme a la normatividad vigente.","Gerencia - subgerencias - planeacion","2026-03-01","2026-03-20","Proyecto de adecuación aprobado, registros fotográficos antes y después, checklist de habilitación diligenciado, actas de verificación técnica, concepto favorable de infraestructura.","100 % del servicio de urgencias adecuado conforme a los requisitos mínimos de infraestructura establecidos en la Resolución 3100 de 2019.","Recursos financieros institucionales, talento humano, insumos de adecuación física, tiempo administrativo y operativo, apoyo técnico especializado."]
[{"$nulls":7},"H – Instalar barreras físicas que garanticen la privacidad del paciente y sistemas de llamado de enfermería funcionales en cada camilla de observación y en los baños, asegurando su correcta señalización y funcionamiento.",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar mediante inspección física y pruebas de funcionamiento la correcta instalación y operatividad de las barreras físicas y del sistema de llamado de enfermería, dejando registro en listas de chequeo y auditorías internas.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas frente a fallas o desviaciones identificadas y fortalecer el mantenimiento y seguimiento periódico de la infraestructura y los sistemas de seguridad.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]
[null,31,"2026-01-20","Herramienta Espina de Pescado","Trasporte Asistencial Básico\nDOTACION","El prestador no cuenta con la dotación mínima requerida para la operación segura del servicio de Transporte Asistencial Básico, evidenciada en la ausencia de desfibrilador externo automático y glucometro","Deficiencias en la planeación de la dotación del servicio, ausencia de priorización presupuestal y falta de verificación periódica del cumplimiento de los requisitos mínimos exigidos para el transporte asistencial básico, lo que genera brechas en la capacidad de respuesta ante eventos clínicos y situaciones de urgencia durante el traslado de pacientes.","P –Planificar la adquisición, reposición y adecuación de la dotación mínima obligatoria del Transporte Asistencial Básico, conforme a los requisitos técnicos y normativos vigentes. Para garantizar una atención segura, oportuna y de calidad durante el traslado asistencial, reducir riesgos clínicos y dar cumplimiento a los estándares de habilitación del servicio.","Gerencia - subgerencias - planeacion","2026-03-01","2026-03-20","Facturas y actas de adquisición de dotación\n\nRegistros de instalación y fijación de equipos\n\nListas de chequeo del vehículo diligenciadas\n\nRegistros fotográficos\n\nHojas de vida de equipos biomédicos","100 % de cumplimiento de la dotación mínima exigida para el Transporte Asistencial Básico, con equipos funcionales, vigentes y correctamente asegurados.","Recursos financieros institucionales, talento humano, proveedores de equipos biomédicos, tiempo administrativo y operativo."]
[{"$nulls":7},"H – Adquirir e instalar el desfibrilador externo automático y el glucometro",null,"2026-03-20","2026-09-15"]
[{"$nulls":7},"V – Verificar periódicamente la disponibilidad, funcionalidad, vigencia y correcta instalación de la dotación mediante listas de chequeo del vehículo, inspecciones físicas y registros de control.",null,"2026-09-15","2026-10-25"]
[{"$nulls":7},"A – Implementar acciones correctivas y preventivas frente a desviaciones identificadas, ajustando los procesos de adquisición, mantenimiento y control de la dotación del servicio.",null,"2026-10-25","2026-12-30"]